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年月日 疾患名(診断名等、難病法に基づく指定難病の場合はその疾病名) 症状(日常生活用具を必要とする身体の状況等) 在宅で療養が可能な程度に症状が安…
生 市町村名 診断名 ※ 進行性疾患 □該当 □非該当 現 症 及 び 予 後 上肢機能 下肢機能 言語機能 発声・発語 …