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１ 調整内容記録票【補聴器】 １／２ 令和 年 月 日 業者名 所在地 担当者名 氏名 生年月日 大正 昭和 平成 令和 年 月 日（ 歳） 補 聴 器 の 調…

市軽度・中等度難聴児補聴器購入費用助成金請求書 年 月 日 （宛先）浦安市長 住所 申請者 氏名 児童氏名 電話 （ ） 年 月 日付け 第 号をもって交付決定…

市軽度・中等度難聴児補聴器購入費用助成金交付申請書 年 月 日 (宛先)浦安市長 申請者 住所 氏名 電話 （ ） 補聴器の購入費用の助成を受けたいので、浦安市…

市軽度・中等度難聴児補聴器購入費用助成金交付意見書（ＡＢＲ・ＡＳＳＲ・ＯＡＥ・ＣＯＲ検査用） 氏名 男・女 年 月 日生（ 歳） 住所 障がいの種類 ・伝音性難…

3 60 dB dB 3 61

第 3 章 様式例集 87 様式例 第６号 補 装 具 費 支 給 意 見 書 氏名 年 月 日 生（ 歳 ） 障害名及び原因となった疾病・外傷名 ※障害者の日…

□車椅子等 □補聴器 □その他（ ） セルフ作成用 ２ 避難行動要支援者のための個別避難計…

■車椅子等 □補聴器 ■その他（ 紙おむつ ） セルフ作成用 ２ 避難行動要支援者のための個別避難計画書（…

（ ）□車椅子等 □補聴器 □その他（ ） ２ 避難行動要支援者のための個別避難計画書（裏面） 避 難 先 ・ 避 難 経 路 □在宅避難【知人、親せき宅含む】…

まいます ④なんとか補聴器等で 対応しているが 日常生活で不自由を感 じることはあるものの補 聴器でなんとかカバーし ている 今のところ補聴器使用 の為、なんと…

軽度・中等度難聴児補聴器購入費用助成金交付事業 収入・所得状況及び市民税課税状況に関する同意書 障害者総合支援法に規定される地域生活支援事業の利用者負担上 限額…