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氏 名 ※領収書を紛失した場合の医療機関証明欄 同意欄 入院医療費の助成の審査に必要な世帯全員の課税状況や高額療養費等(附加給付金その他の給付等をいう。 …
てください。 1 紛失 2 毀損・汚損 3 その他( ) 備 考