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、施設への入所、市外転出、死亡などで配達中止を希望される場合 （６か月を超えて中止した場合は、廃止扱いとなります。再開する場合は再度申請が必要です。） ４，…

失理由 1 市外に転出したため 2 食事の調理が困難でなくなったため 3 その他 ( )ため 喪 失 年 月 日 年 月 日

３ 受給者が市外に転出したため。 ４ その他（ ） 申請事項の変更 又は資格喪失の あ っ た 年 月 日 年 月 日

たため 3 市外に転出したため 資格喪失年月日 年 月 日 転 出 先 住 所 電話番号

い者等を含む世帯 転 居 の 理 由 □取壊し又は建替えによる □身体上の理由による 世 帯 の 状 況 氏名 続柄 生年月日 障 が い 等 の…

1 利用者が市外へ転出した。 2 利用者が死亡した。 3 その他( )

助成期間終了 ２ 転出 ３ 死亡 ４ その他（ ） 備 考