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日まで 理 由 1 病院等に長期入院したため 2 その他 ( )ため

の利用状況例 ➀ 病院等に入院時に病院指定の紙おむつを使用した場合 ② 病院等に入院時の利用者自身で購入し、持ち込んだ場合 ③ 市の紙おむつ現物給付（白十…

付（入院の場合） ・病院等の名称 （ ） 申 請 区 分 ・病院等の所在地（ ） 対 象 者 区 分 ・電話番号 （ ） ・入院期間 年 月 日から 年 月 日…

見する 年 月 日 病院又は診療所名 所 在 地 診療担当科名 作成医師氏名 ○印

団　紫雲会　（千葉南病院内） 千葉市緑区高田町401-5 043-292-5111 ○ ○ 72 あすみ搬送 千葉市緑区誉田町2-21-934 080-9466…

級・３級 施設又は病院への入 所又は入院の状況 車 両 自動車登録番号 又 は 車 両 番 号 所 有 者 氏 名 所 有 者 住 所 …

年 月 日 名 称 病院又は診療所 所 在 地 医 師 氏 名 ㊞

具合が悪い！ 学校と病院に 今すぐ連絡しないと！ 救急車を呼びたい！ ２. 浦安市役所開庁時の手話通訳者・要約筆記者の派遣依頼に ついて 電話リレーサービスでは…

やイ ベント ２．病院等への通院や 検査 ３．学校行事等 ４．仕事関係 ５．公共機関の申 請・相談 ６．スーパー・コンビ ニ等での買い物 ７．レストラン等…

がある方 ・施設や病院から、地域に戻って生活したい方… 自分がどんな暮らしをしてみたいか、自分にはどんな生活スタイルが合っているか 「体験すること」で、…