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連絡先 心身の状況 ⬜障がい者手帳（身体・療育・精神 級）⬜その他（ ） ② 必 要 な 支 援 避難時 避難生活 ③ 災 害 …

要支援者の方の個々の状況に合わせて、安否の確 認や避難の支援を行う人（以下、避難支援者）や避難先などを記載した計画であり、災害時 の円滑かつ迅速な避難を図るため…

-▲▲▲▲ 心身の状況 ■障がい者手帳（身体・療育・精神 １級）⬜その他（ ） ② 必 要 な 支 援 避難時 自力歩行はできないため車いす…

を必要とする 障がい状況である内容が記載されているもの） ※その他 災害時の避難計画書（市で書式を定めた時点で作成にご協力ください） （裏面へ） 令和３年４月か…

具を必要とする身体の状況等） 在宅で療養が可能な程度に症状が安定しているか否か （当面、在宅での療養が可能であると判断できるか） 可・否 以上のとお…

い者等の身 体機能の状態を十 分踏まえたもので あって必要な強度 と安全性を有する もの (2) 転倒予防、立ち 上 が り 動 作 の 補 助、移乗動作の補…

具 住 宅 の 状 況 改 修 す る 場 所 改 修 す る 理 由 裏面もご記入ください 記載例 対象者が 18 歳以上の場合は「本人氏…

具 住 宅 の 状 況 改 修 す る 場 所 改 修 す る 理 由 裏面もご記入ください 同意署名欄 日常生活用具の給付等の申請に当た…

２ 購入費助成の利用状況例 ➀ 病院等に入院時に病院指定の紙おむつを使用した場合 ② 病院等に入院時の利用者自身で購入し、持ち込んだ場合 ③ 市の紙おむつ…

請 理 由 要介護状態区 分 要介護 3・要介護 4・要介護 5 身体障がい者 身体障害者手帳に記載の障がい等級 級 知的障がい者 療育手帳に記載の障がいの程…

帯 員 の 状 況 氏 名 生年月日 続柄 一日の状況等

の方へは緊急通報時に状況確認・対応報告のため委託業者より連絡がいきます。 緊急連絡先になられる方にあらかじめご了解をとられてから、記入してください。 ライフリズ…

い） 障害・疾患等の状況（注：下記補装具を必要と認める理由が明確となるよう記載する。難病患 者等については、身体症状等の変動状況や日内変動等についても記載する。…

合には、症状の進 行状況と予後予測及び早急に機器を導入する必要性を以下にご記載ください。 【進行状況及び予後予測】 【早急に導入する必要性】 名 称…

得調整器を利得最大の状態にして 90dB 入力で測定する。 ■ 60～90dB 入力‐出力周波数レスポンス曲線 使用者が調整できる利得調整器を推奨の音響利得状態…

年 月 日 現在の状況

す る 世 帯 の 状 況 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 生活保護への移行予 防措置に関する認定 □生活保護への移行予…

す る 世 帯 の 状 況 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 生活保護への移行予 防措置に関する認定 □生活保護への移行予…

交付事業 収入・所得状況及び市民税課税状況に関する同意書 障害者総合支援法に規定される地域生活支援事業の利用者負担上 限額等の算定のために必要があるときは、私及…

現在までの障がいの 状況（治療の内容、 期間、経過等）・意 見 を 御 記 入 く だ さ い。 ※ ＦＭ型受信機・Ｆ Ｍ型ワイヤレスマイ ク・オーディオシュ …