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所持・知的障がい者と判定・精神障がい 者と診断 申 請 者 と の 関 係 介 護 人 住所（法人にあっ ては施設の所在地） 氏名（法人にあっ て…

又は最重度であると判定 された障がい者及び３歳 以上障がい児 19,600 円 ５年 自 立 生 活 頭部保護帽 転倒の衝撃から頭部を 保…

遣 場 所 備 考 決定書送付方法（郵送・FAX） ※欄は、登録者が特定できない場合は、記入しないでください。 障がい福祉課ファクス番号：047-355-129…

がい福祉課への申請と決定を受ける必要があります。 ５．申請に必要となる書類 浦安市障がい者等日常生活用具給付等申請書 製品の見積書とカタログ 医師の意見書（人工…

② 市から給付決定通知書が届きます。 この通知書に「給付（助成）開始日」が記載されていますので、その日以降の紙お むつ代の領収書が、購入費助…

③　・　その他 貸与決定後に委託業者より連絡いたします。 日程調整・装置取り付け等の対応ができる方に○を記入してください。 その他の場合は氏名・利用者との関係・…

○印 適 合 判 定 年 月 日 医 師 ○印 様式例 補５－３ (2/2)

千葉県中央障害者相談センター・千葉県東葛飾障害者相談センター 第 3 章 様式例集 73 様式例 補６－１ 調整内容記録票【補聴器】 １／２ 令和 年 月 日 …

一の保護者がその支給決定を 受けている場合 (参考)市民税所得割額 28万円未満の世帯における利用者負担上限月額 在宅系サービスを利用する場合・・・4,600 …

3 60 dB dB 3 61

２（５）適合判定 ア 補装具費の支給に当たっては、以下により適合判定を実施すること。 （ア）申請者の来所による更生相…

行予 防措置に関する認定 □生活保護への移行予防措置(自己負担減免措置)を申請します。 添付書類 福祉事務所が発行する境界層対象者証明書 申請書提出者 □申請者…

行予 防措置に関する認定 □生活保護への移行予防措置(自己負担減免措置)を申請します。 添付書類 福祉事務所が発行する境界層対象者証明書 申請書提出者 □申請者…

第 号をもって交付決定のあった補聴器の購入費 用の助成金について、浦安市軽度・中等度難聴児補聴器購入費用の助成に関する規則第 ８条の規定により、次のとおり請求…

安市長 殿 ※５　再認定または変更の方のみ記入。 ※６　継続申請（診断書の提出が２年目のことをいう。）の方のみ記入。（平成２２年４月支給認定分の申請から適用） …

め、自立支援医療支給認定申請書（変更）に記載すること。 　　　年　　月　　日 フリガナ 自立支援医療受給者証等記載事項変更届（ 育成医療 ・ 更生医療 ・ 精神…

付け 第 号をもって決定のあった浦安市障がい者グループ ホーム入居者家賃の助成について、次のとおり変更が生じたので、浦安市障がい者グルー プホーム入居者家賃の助…

け浦 第 号をもって決定のあった浦安市障がい者グループ ホーム入居者家賃の助成について、次のとおり受給資格を喪失したので、浦安市障がい者 グループホーム入居者家…

年 月 日付けで決定のあったストーマ用装具の購入費の助 成について、浦安市ストーマ用装具購入費の助成に関する規則第８条第１項 の規定により、次のとおり請求し…

燃料費助成金助成資格認定申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 住 所 申請者 氏 名 …