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２，配達・ご不在連絡票について ・毎月１日から15日までに、配送業者が市内のご自宅等に配達します。 ・留守の場合は、玄関先に置かせていただきます。（自己…

（３）実施方法 ちば電子申請サービスによるオンライン調査が原則 ※郵送による提出も可 （４）周知方法 ①郵送による案内…

産業省令 で定める方式による表示（いわゆる「ＰＳＥマーク」）が付されていること。 ・上記のほか、人工呼吸器若しくは電気式たん吸引器の使用又は医療保険における…

のコミュニケーション手段を選んでください。〔複数回答可〕 ※ その他について、メールやアプリ等です 【設問６】 手話を使いたい・覚えたいと思いますか。 回…

所 連絡先 氏名 登録者と の続柄 住所 連絡先

備 考 決定書送付方法（郵送・FAX） ※欄は、登録者が特定できない場合は、記入しないでください。 障がい福祉課ファクス番号：047-355-1294

せん ５ 手続き方法 紙おむつ購入費助成を利用するには、下記の流れに沿ってご申請ください。 【手続きの流れ】 ① 購入費助成の…

　　　　　分 緊急連絡先の方へは緊急通報時に状況確認・対応報告のため委託業者より連絡がいきます。 緊急連絡先になられる方にあらかじめご了解をとられてから、記…

文字等走査入力方式 ・ 生体現象方式 文字、シンボル等を選択 「はい・いいえ」を選択 スイッチ 接点式 ・ 帯電式 ・ 筋電式 ・ 光電式…

日 居 住 地 連絡先 ふ り が な 個人番号 支 給 申 請 に 係 る 児 童 氏 名 生年月日 続 柄 身 体 障 害 者 手 帳 手…

日 居 住 地 連絡先 ふ り が な 個人番号 支 給 申 請 に 係 る 児 童 氏 名 生年月日 続 柄 身 体 障 害 者 手 帳 手…

関欄は、口座振込みの方法による支払いを希望する場合に記入してくだ さい。 添付書類 通所届

順路 通所方法 区 間 片 道 の 運賃の額 乗車券等 の 種 類 控除額 １ ～ 円 円 ２ ～ 円 円 ３…

通 所 方 法 交 通 費 円 円 振込金融機 関 銀行 支店 銀行 支店 口 座 番 号 口 座 番 号 …

添乗責任者 氏名 連絡先 許可書等のメール送信 □メール送信希望 ・ □メール不要(紙文書のみ) 団体の所管課 同時運行 □きずな号と同時利用有り 添付…

氏名 猫実 太郎 連絡先 090-0000-0000 許可書等のメール送信 ☑メール送信希望 ・ □メール不要(紙文書のみ) 団体の所管課 ○○課 同時運…

添付書類 支払方法 □窓口 □振込 振 込 先 金融機関名 銀行・信用金庫 信用組合・農協 支店名 預金種目 普通・当座 口座番号 …

備　考 所得確認方法 　　個人番号　　　　市町村民税課税証明書　　　　市町村民税非課税証明書　　　　　標準負担額減額認定証 　　生活保護受給世帯の証明書…

円 希望する支払方法 口座振替 口座振込を 希望する場 合の振込先 預金種目 1普通 2当座 金融機関名 口座番号 …

名 居 住 地 連絡先 個人番号 疾 病 名 手帳の有無 児 童 の 保 護 者 （対象者 が児童の 場 合 ） フ リ ガ ナ 続柄 …