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ては、千葉県提出用、市町村提出用、医療機関控の3枚1セットで医療機関にお渡しください。コピーして使われる際は、それぞれ医師氏名自署または記名押印していただくよう…

められた方 注記：市町村民税（所得割額）が、23万5,000円以上の方は、支給対象外となることがあります（所得制限）対象となる障がいと標準的な治療の例 視覚…

歳未満の方 注記：市町村民税（所得割額）が、23万5,000円以上の方は、支給対象外となることがあります（所得制限）。対象となる障がいと標準的な治療の例 視…

に入居している方で、市町村民税が非課税世帯に属する方（生活保護法による被保護世帯に属する方を除く）助成額 1カ月分の家賃額（国からの給付を除く）の2分の1（限…

ンターの判定に基づき市町村が決定 義肢 装具 座位保持装置 電動車椅子 車椅子（オーダーメイド） 補聴器（補装具費支給意見書による書類判定も…

注記：世帯の中に市町村民税（所得割額）46万円以上の方がいる場合は、対象外となります（所得制限あり）。助成対象額 助成金の額は、次ののうちいずれか少ない額…

やすくなるよう、県や市町村が利用証を交付する制度が、令和3年7月からスタートしました。利用証制度について関心のある方は、千葉県または下記、担当課にお問い合わせく…

費用の負担に必要な市町村民税課税状況に関する事実（同一世帯かつ同一生計 者のものを含む。）について、市が保有する情報により確認すること。 ２ 介護保険法…

費用の負担に必要な市町村民税課税状況に関する事実（同一世帯かつ同一生計 者のものを含む。）について、市が保有する情報により確認すること。 ２ 介護保険法…

月 日生 市 町 村 (実施機関) 区 分 頭・頚部 採寸 採型 上肢 採寸（左 右） 採型（左 右） 体幹部 …

施機関 市・町・村 補 装 具 名 称 左 ／ 右 股装具 長下肢装具 A・B・C 膝…

月 日生 市町村 (実施機関) 種 目 殻構造 骨格構造 （ 部位 ： 左 右 ） 名 称 肩義手 上腕義手 前腕義手 …

Ｈ・ 年 月 日生 市町村 (実施機関) 種 目 殻構造 骨格構造 （ 部位 ： 左 右 ） 名称・型式 股義足 － 大腿義足 差込式 ﾗｲﾅｰ式 吸着…

月 日生 市町村名 診断名 ※ 進行性疾患 □該当 □非該当 現 症 及 び 予 後 上肢機能 …

は原則１割 （※）市町村民税所得割の最多納税者の納税額が46万円以上の場合 ○ なお、利用者負担は、原則１割としつつ、世帯の所得に応じ以下の負担上限 月額…

相談所の判定に基づき市町村が決定するもの 更生相談所が適合判定を行い、市町村は適合判定が行われたことを確認する。 イ 適合判定を行う…

す） ・世帯の中に市町村⺠税所得割額が４６万円以上の方がいる場合には、補装具制度の対象外です （世帯範囲︓補装具利⽤者が18歳以上の場合、障がいのある方とそ…

す） ・世帯の中に市町村⺠税所得割額が４６万円以上の⽅がいる場合には、補装具制度の対象外です （世帯範囲︓補装具利⽤者が18歳以上の場合、障がいのある方とそ…

　　個人番号　　　　市町村民税課税証明書　　　　市町村民税非課税証明書　　　　　標準負担額減額認定証 　　生活保護受給世帯の証明書　　　　その他収入等を証明す…

連合会 ４ 全国市町村職員共済組合連合会 ８ 日本私立学校振興・共済事業団 ・令和２年中（2020年 1月 1日～12月 31日）の収入…