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所 1 市内 ・ 市外 21 市内 ・ 市外 2 市内 ・ 市外 22 市内 ・ 市外 3 市内 ・ 市外 23 市内 ・ 市外 4 市内 ・ 市外 2…

者 氏名 市内 ・ 市外 21 利用者 氏名 市内 ・ 市外 2 利用者 氏名 市内 ・ 市外 22 利用者 氏名 市内 ・ 市外 3 利用者 氏名 市内 …

はあっても生活拠点が市外の方は対象外です申請方法 窓口申請・郵送申請 ICカード利用負担額助成申請書に、お手持ちの障がい者手帳の写しを添えて、直接または郵送…

） 別居家族 市内・市外（ ） 緊急時 連絡先 （家族等） 氏名 続柄 連絡先 氏名 続柄 連絡先 氏名 続柄 連絡先 心身の状況 要介護・要支援…

□別居家族 市内・市外（ ） 緊急時 連絡先 （家族等） 氏名 続柄 …

■別居家族 市内・市外（長男家族が日の 出在住 次男は横浜 長女は大阪） 緊急時 連絡先 （家族等） 氏名 …

資格喪失理由 1 市外に転出したため 2 食事の調理が困難でなくなったため 3 その他 ( )ため 喪 失 年 月 日 年 月 日

理由 1 利用者が市外へ転出した。 2 利用者が死亡した。 3 その他( )

　入院・施設へ入所、市外転出、死亡などで配達中止を希望される場合 （６か月を超えて中止した場合は、廃止扱いとなります。） 配達内容の変更を希望される場合 …

死亡したため 3 市外に転出したため 資格喪失年月日 年 月 日 転 出 先 住 所 電話番号

め。 ３ 受給者が市外に転出したため。 ４ その他（ ） 申請事項の変更 又は資格喪失の あ っ た 年 月 日 年 月 日