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通所者交通費助成」を実施しています。 これらの制度の利便性の向上等の参考とするため、以下のとおりアンケート調査を 実施しました。 （１）対象者 …

意思疎通支援事 業実施要綱第７条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。 登 録 者 氏名 生年月日 年 月 日 住所 ＦＡＸ メ…

用具給付等 事業の実施に関する規則第６条第１項の規定により申請します。 対 象 者 フ リ ガ ナ 生年 月日 （ 歳） …

用具給付等 事業の実施に関する規則第６条第１項の規定により申請します。 対 象 者 フ リ ガ ナ 生年 月日 （ 歳） …

むつ購入費給付事業の実施に関する規則第10条第 １項・第11条第１項の規定により、届け出ます。 受 給 者 氏 名 生 年 月 日 年 月 日 住 …

むつ購入費給付事業の実施に関する規則第６条の規定により、次のとおり申請し ます。 ふ り が な 生 年 大正・昭和・平成・令和 氏 名 住 所 浦…

者等寝具乾燥消毒事業実施要綱第 4 条の規定により、次のとおり申請します。 利 用 者 住 所 氏 名 男・女 年 月 日生 申 請 理 由 要…

者等寝具乾燥消毒事業実施要綱第 6 条の規定により、お届けします。 利 用 者 住 所 新 旧 氏 名 新 旧 そ の 他 変 …

寝具乾燥消毒事 業実施要綱第 8条の規定により、お届けします。 利 用 者 氏 名 辞 退 の 理 由

寝具乾燥消毒事業 実施要綱第 7 条第 2項の規定により、お届けします。 利 用 者 住 所 氏 名 資格喪失の理由 1 要介護高齢者等でなくな…

緊急通報装置貸与事業実施要綱第７条の規定により申請します。 対 象 者 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日( 歳…

市 町 村 (実施機関) 区 分 頭・頚部 採寸 採型 上肢 採寸（左 右） 採型（左 右） 体幹部 採寸 採…

日 平 実施機関 市・町・村 補 装 具 名 称 左 ／ 右 股装具 長下肢装具 A…

市町村 (実施機関) 種 目 殻構造 骨格構造 （ 部位 ： 左 右 ） 名 称 肩義手 上腕義手 前腕義手 肘義手 …

月 日生 市町村 (実施機関) 種 目 殻構造 骨格構造 （ 部位 ： 左 右 ） 名称・型式 股義足 － 大腿義足 差込式 ﾗｲﾅｰ式 吸着式 膝義…

以下により適合判定を実施すること。 （ア）申請者の来所による更生相談所の判定に基づき市町村が決定するもの 更生相談所が…

次のとおり、事業を実施したので報告します。 １ 事業の実施日（必須） ２ 事業の概要（必須） ３ 事業の成果（必須） ４ バス利用に関する反省点（任意…

次のとおり、事業を実施したので報告します。 １ 事業の実施日（必須） 令和○年 ○月 ○日 ２ 事業の概要（必須） 概要を記入 ３ 事業の成果（必須…

値 （ 年 月 日実施）右 dB、左 dB （ 年 月 日実施）右 dB、左 dB （ 年 月 日実施）右 dB、左 dB ＯＡＥ（ＴＥＯＡＥ・ＤＰＯＡ…

活 用具給付事業の実施に関する規則第６条第１項の規定により、次のとおり申請し ます。 対 象 者 ( 児 童 ・ 成年患者) フ リ ガ ナ 生年…