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り ※避難支援等実施者とは、一緒に避難してくれる、安否確認や避難情報等の情報を教えてくれる等、災害 時に支援してくれる人 【同意欄】下記の点について、同…

⑥ 避難支援等実施者 ご家族やご近所の方等、一緒に避難してくれる、安否確認や避難情報等の情報を教えて くれる等、災害時に支援してくれる方がいる場合は…

） ※避難支援等実施者とは、一緒に避難してくれる、安否確認や避難情報等の情報を教えてくれる等、災害 時に支援してくれる人 【同意欄】下記の点について、同…

活用具給付等 事業の実施に関する規則第６条第１項の規定により申請します。 対 象 者 フ リ ガ ナ 生年 月日 （ 歳） 氏 名 …

むつ購入費給付事業の実施に関する規則第10条第 １項・第11条第１項の規定により、届け出ます。 受 給 者 氏 名 生 年 月 日 年 月 日 住 所 浦安市 …

むつ購入費給付事業の実施に関する規則第６条の規定により、次のとおり申請し ます。 ふ り が な 生 年 大正・昭和・平成・令和 氏 名 住 所 浦安市 月 日…

者等寝具乾燥消毒事業実施要綱第 4 条の規定により、次のとおり申請します。 利 用 者 住 所 氏 名 男・女 年 月 日生 申 請 理 由 要介護状態区 分 …

者等寝具乾燥消毒事業実施要綱第 6 条の規定により、お届けします。 利 用 者 住 所 新 旧 氏 名 新 旧 そ の 他 変 更 年 月 日 年 月 日

等寝具乾燥消毒事 業実施要綱第 8条の規定により、お届けします。 利 用 者 氏 名 辞 退 の 理 由

等寝具乾燥消毒事業 実施要綱第 7 条第 2項の規定により、お届けします。 利 用 者 住 所 氏 名 資格喪失の理由 1 要介護高齢者等でなくなったため 2 …

緊急通報装置貸与事業実施要綱第７条の規定により申請します。 対 象 者 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日( 歳) 身体障害 者…

市 町 村 (実施機関) 区 分 頭・頚部 採寸 採型 上肢 採寸（左 右） 採型（左 右） 体幹部 採寸 採型 骨盤・大腿部 …

月 日 平 実施機関 市・町・村 補 装 具 名 称 左 ／ 右 股装具 長下肢装具 A・B・C 膝装具 A…

市町村 (実施機関) 種 目 殻構造 骨格構造 （ 部位 ： 左 右 ） 名 称 肩義手 上腕義手 前腕義手 肘義手 手義…

活用具給付等 事業の実施に関する規則第６条第１項の規定により申請します。 対 象 者 フ リ ガ ナ 生年 月日 （ 歳） 氏 名 …

以下により適合判定を実施すること。 （ア）申請者の来所による更生相談所の判定に基づき市町村が決定するもの 更生相談所が適合…

次のとおり、事業を実施したので報告します。 １ 事業の実施日（必須） ２ 事業の概要（必須） ３ 事業の成果（必須） ４ バス利用に関する反省点（任意） ※ …

次のとおり、事業を実施したので報告します。 １ 事業の実施日（必須） 令和○年 ○月 ○日 ２ 事業の概要（必須） 概要を記入 ３ 事業の成果（必須） 成果を…