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第３号様式（第６条第１項第４号） 家屋所有者の改修工事承諾書 年 月 日 (宛先) 浦安市長 住 所 …

限額を超えて注文する場合は、自己負担となり、配送時に自己負担分を 　お支払いいただきます。 ・一度配達した紙おむつについては、衛生上の理由からお引き取りで…

用 ※介護利用の場合は該当項目を囲むか、必要事項を記入してください １．ストレッチャー ２．リクライニング式車いす ３．障がい児用バギー ４．そ…

法に基づく指定難病の場合はその疾病名） 症状（日常生活用具を必要とする身体の状況等） 在宅で療養が可能な程度に…

登録者が特定できない場合は、記入しないでください。 障がい福祉課ファクス番号：047-355-1294

さい。単身世帯の場合、または同居家族の方で収入がない場合は、対象者の みで構いません。必ず押印もお願いします

者が 18 歳以上の場合は「本人氏 名」を、18 歳未満の場合は生計中心者 である「保護者氏名」ご記入ください。 ●「居宅生活動作補助用具」を申請されな…

帯で同一生計者がいる場合) 別世帯代表者氏名 備考 １ 日常生活用具の種目及びその価格が記載…

確認事項】（該当する場合は、必ず□に✓印をつけてください。） □ 私は、公共交通機関等を利用するために交通系ＩＣカードを利用しています。 □ 私は、ＡＴＭ受…

000円）に満たない場合は、「①正弦波インバーター発電機」・「② 蓄電池」、「③ＤＣ/ＡＣインバーター」の①、②、③を組み合わせて申請すること ができます。…

の紙おむつを使用した場合 ② 病院等に入院時の利用者自身で購入し、持ち込んだ場合 ③ 市の紙おむつ現物給付（白十字販売から配達）のカタログ内の紙おむつが…

購入費の給付（入院の場合） ・病院等の名称 （ ） 申 請 区 分 ・病院等の所在地（ ） 対 象 者 区 分 ・電話番号 （ ） ・入院期間 年 …

の関係 ※その他の場合 氏名 利用者との関係 カナ 固定電話 電話番号 氏名 携帯電話 〒 被貸与者宅までの所要時間　　　　　　　　　　　分 カナ…

動)車椅子フレームの場合は、 (電動)車椅子側の機構を優先 構 造 フレーム 木材･金属 ティルト機構 角度調整用部品（機械式 ガス圧式 その他 …

られる（見込まれる）場合には、症状の進 行状況と予後予測及び早急に機器を導入する必要性を以下にご記載ください。 【進行状況及び予後予測】 …

限 ※トリマー式の場合 は、設定位置を図及び 数値で記載ください。 PC 調整機種の場合は、 下表又は調整結果（PC 画面）の添付でもかま いませ…

0 円）を超 える場合、障がい事業課に申請すると払い戻しされる制度 ★Ａさんの場合（基準額＝３７，２００円） 種別 負担額 障害福祉サービス ９，３００…

れかが一定所得以上の場合 （※）には補装具費の支給対象外となり、全額自己負担 【令和６年４月１日以降】 障害児本人又はその保護者等の世帯員のいずれかが一定…

合しないと認められた場合、処方箋どおりに 製作されていないと判断された場合等については、補装具業者に対し不備な箇所の改善 を指示し、改善がなされた後に補…

６万円以上の方がいる場合には、補装具制度の対象外です （世帯範囲︓補装具利⽤者が18歳以上の場合、障がいのある方とその配偶者 補装具利⽤者が18歳未満の場合、…