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在宅で療養が可能な程度に症状が安定しているか否か （当面、在宅での療養が可能であると判断できるか） 可・否 以上のとおり診…

て １．対象者 在宅で、人工呼吸器若しくは電気式たん吸引器を使用し、又は医療保険における在 宅酸素療法を行う障がい者等（難病患者を含む） ２．対象種目の…

10 年 在 宅 療 養 等 支 援 透析液加温器 透析液を加温し、一定 温度に保つもの 自己連続携行式腹膜かん 流法（ＣＡ…

状 況 等 □ 在宅 □ 施設 □ 医療機関 最近５年 間の補 聴器の購入状況 右(有・無) 年 月 日購入 左(有・無) 年 月 日購入 □…

いない ③在宅である □イ在宅 認定可 □ロ施設 （障害児入所施設、乳児院、児童養護施設、療養介護を行う病院、 のぞみの園…

難 経 路 □在宅避難【知人、親せき宅含む】（ ） □一次避難所（ ） □その他（ ） □徒歩 □車いす □自家用車 □自家用車以外の車両【施設車両・…

経 路 □在宅避難 （□自宅 □知人や親せき宅等 （ ）） □一次避難所（ ） □福祉避難所（ …

経 路 ■在宅避難 （■自宅 □知人や親せき宅等 （ ）） ■一次避難所（ ○○小学校 ） □福祉避難所（ …

が確保できる場合は「在宅避難」も選択肢の１つとなります。 令和 7年 3月 19 日時点 セルフ作成用 また、個別避難計画書に記入する避難先はあく…

用者負担上限月額 在宅系サービスを利用する場合・・・4,600 円 入所系サービスを利用する場合・・・9,300 円 ●介護保険サービス利用者については、…