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取ることができます（口座への振り込みはありません） 詳しくは、下記の添付ファイルをご覧ください。 令和7年度　ICカード利用負担額助成の受取方法が変わり…

銀行 支店 口 座 番 号 口 座 番 号 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 …

写し 振り込みする口座の確認ができるもの 請求するとき（交付決定後） 浦安市重度障がい者等自動車燃料費助成金交付申請書（下のリンク先からダウンロード）…

円 口 座 振 込 依 頼 欄 金融機関名 本店・支店名 種 目 口 座 番 号 ふりがな…

支店名 口 座 番 号 (フリガナ) 口 座 名 義 注 １ ※欄は、記入しないでください。 2 要介護…

支店 口 座 番 号 普通・当座・貯蓄 口 座 名 義 人 （フリガナ） 添付書類 １ 身体障害者手帳…

成申請 後日、指定口座に振込助成 注記：支払いまでに2カ月から3カ月程かかります。高額療養費や附加給付金がある場合は、その支払いが確定してからの支払い手続き…

書 注記：請求者と口座名義人は、対象者ご本人です 支払ったことを証する領収書の写しなどを添付してください。また申請書、請求書は下の添付ファイルをダウンロード…

講座修了 指定口座に 振込み 申請書等 提出 請求書 提出 問合せ・申請先 浦安市福祉部障がい福祉課 支援係 電話：047-712-6393 …

別 普通・当座 口 座 番 号 口 座 名 義 注 障がい者の要件の欄は、該当するものを○で囲んでください。

フリガナ 口座名義 口座番号 注 振込金融機関欄は、口座振込みの方法による支払いを希望する場合に記入してくだ さい。…

希望する支払方法 口座振替 口座振込を 希望する場 合の振込先 預金種目 1普通 2当座 金融機関名 口座番号 支店名…

て申請される方や振込口座を変更する方は、振込金融機関をご記入ください 浦安市福祉タクシー乗車券交付申請書 （PDF 164.6KB） 郵送での申請 必要事…

関 支店名 口座番号 (フリガナ) 口座名義 添付書類 1 自動車の改造箇所及び自動車改造費の明細を証するもの …

求書兼委任状」と振込口座のわかるもの（口座登録や変更が必要な場合は口座登録依頼書も併せて）を、速やかに障がい福祉課（市役所3階）までお送りください 口座登録に…

金種目 普通・当座 口座番号 口座名義人

金融機関 支店名 口座番号 振 込 先 （フリガナ） 口座名義

目 普通・貯蓄 口座番号 名 義 (ｶﾀｶﾅ)レ 診療年月日 年 月 日 ～ 年 月 日 入院日数 日 診療報酬点数 点 一部負担割合 ％ 一部負…