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業 収入・所得状況及び市民税課税状況に関する同意書 障害者総合支援法に規定される地域生活支援事業の利用者負担上 限額等の算定のために必要があるときは、私及…

（ 歳 ） 障害名及び原因となった疾病・外傷名 ※障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令で定める特殊の疾病 （難病等）に該当（□す…

症状固定後の日常生活及び職業生活上の利便の向上」であるのに対して、治療用装具の使用目的は「治療段階における症状の回復及び改善」です。 したがって、補装具と治療…

その児童の健全な言語及び社会性の発達を支援し、もってその児童の福祉の増進に資することを目的としてます。対象者 助成の対象となる児童は、18歳未満の児童で、次の…

費用 世帯全員及び、同世帯以外の者で対象児童を扶養している者の所得税等の課税額により、自己負担額が異なる。 注記：所得課税額が高額な世帯は、全額自己負担…

安市手話言語等の理解及び普及の促進に関する条例」のさらなる周知 7 7.8% 8.その他 5 5.6%…

安市手話言語等の理解及び普及の促進に関する条例」を受け、このたび、小学生等が手話について学び、簡単な手話を覚えることを目的とした啓発用の冊子（パンフレット及びポ…

安市手話言語等の理解及び普及の促進に関する条例」が施行されたこともあり、今後は、この条例を基に、聴覚に障がいのある方と手話に対する理解を深めるための普及活動をは…

浦安市入浴援護意見書及び 誓約書を添えて次のとおり申請します。 利 用 者 住所 浦安市 フリガナ 性別 男・女 氏名 生年月日 年 月 日 …

者に提供すること、及び加入医療保険者から高額療養費等の情報を受けるこ とに同意します。 氏名 ㊞ 氏名 ㊞ ※保険情報…

日常生活用具の種目及びその価格が記載された見積書 ３ 日常生活用具の概要が分かる資料（カタログ等） ４ 医師の意見書（市長が指定した場合に限る。） ５ …

が完了していること、及び当該支給額について、市が 保有する情報により確認すること。 年 月 日 世…

が完了していること、及び当該支給額について、市が 保有する情報により確認すること。 年 月 日 世…

。 3 その他、市及び市の委託を受けた業者の指示に従います。

・障害補償給付及び障害給付（労災） （ 円） ・その他の収入 （ による収入が 円あります。） 課税…

紙おむつ・ パット及び 関連消耗品 の合計額 円 ※ 申請の際は必ず上限額及び注文額を確認してください。 ※ 重度の方（身体障害者手帳１・２級、療育手…

細が記載されたもの)及び附加給付金通知書(付加給付のある方のみ) 医 療 機 関 証 明 欄※ 入 院 上記のとおり証明します。 年 月 日 所在地…

現 症 及 び 予 後 上肢機能 下肢機能 言語機能 発声・発語 言語理解 （聞く・読む） …

音圧に対する増幅量）及び出力制限をご記載ください。 周波数 低周波数帯 （ Hz） 低中周波数帯 （ Hz） 高中周波数帯 （ Hz） 高周波数帯…

業者、補装具担当職員及び身体障害者福祉司等の関係者の立会いの もとに実施すること。 ウ 義肢、装具及び座位保持装置の適合判定は、軸位及び切断…