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事業 収入・所得状況及び市民税課税状況に関する同意書 障害者総合支援法に規定される地域生活支援事業の利用者負担上 限額等の算定のために必要があるときは、私及び私…

生（ 歳 ） 障害名及び原因となった疾病・外傷名 ※障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令で定める特殊の疾病 （難病等）に該当（□する・…

にあっては施設の名称及び代表者の氏名）

あっ ては施設の名称及 び代表者の氏名） 電 話 番 号 介 護 を 委 託 し た 理 由 振 込 先 金 融 機 関 名 支 店 名 預…

帯するもの又は頭 部及び脚部の傾斜角度 の個別調整機能を有す るもの 下肢又は体幹の機能障が い２級以上の障がい者及 び３歳以上障がい児 162,800…

が完了していること、及び当該支給額について、市が 保有する情報により確認すること。 年 月 日 世帯代表者氏…

る品物は、「紙おむつ及び尿取りパット と 関連消耗品」です。 【重要】 関連消耗品について ◎ 上限額すべてを関連消耗品のみでの助成はできません。 必ず…

紙おむつ・ パット及び 関連消耗品 の合計額 円 ※ 申請の際は必ず上限額及び注文額を確認してください。 ※ 重度の方（身体障害者手帳１・２級、療育手帳Ⓐ、Ａ…

が完了していること、及び当該支給額について、市が 保有する情報により確認すること。 年 月 日 世帯代表者氏…

者に提供すること、及び加入医療保険者から高額療養費等の情報を受けるこ とに同意します。 氏名 ㊞ 氏名 ㊞ ※保険情報確認のた…

該当 現 症 及 び 予 後 上肢機能 下肢機能 言語機能 発声・発語 言語理解 （聞く・読む） 重度障害者用 意思伝達装置 …

音圧に対する増幅量）及び出力制限をご記載ください。 周波数 低周波数帯 （ Hz） 低中周波数帯 （ Hz） 高中周波数帯 （ Hz） 高周波数帯 （ Hz）入…

業者、補装具担当職員及び身体障害者福祉司等の関係者の立会いの もとに実施すること。 ウ 義肢、装具及び座位保持装置の適合判定は、軸位及び切断端と…

医療機関、補装具業者及びその他関係機関に対し、 浦安市が調査及び情報提供を行い、報告及び意見を求めます。

医療機関、補装具業者及びその他関係機関に対し、 浦安市が調査及び情報提供を行い、報告及び意見を求めます。 記入した年月日 該当するものに☑をする 対象者が18…

日 注 通所方法及び交通費の変更の場合は、通所届を添付してください。

事 項 改造箇所 及 び その名称 改造経費 振 込 先 金融機関 支店名 口座番号 (フリガナ) 口座名義 添付書類 1 …

(1) 事業計画書及び地図等 (2) 使用者名簿 ● 所管課処理欄 所管課長のコメント欄（利用目的や事業の公共性等を確認願います。） 所管課受付印 （記入例）…

(1) 事業計画書及び地図等 (2) 使用者名簿 ● 所管課処理欄 所管課長のコメント欄（利用目的や事業の公共性等を確認願います。） 所管課受付印 （記入例）…

細が記載されたもの)及び附加給付金通知書(付加給付のある方のみ) 医 療 機 関 証 明 欄※ 入 院 上記のとおり証明します。 年 月 日 所在地 医療機関…