月 日まで 加 入 医 療 保 険 保険者名称 保険者番号 被保険者氏名 記号番号 記号 番号 資格取得年月日 年 月 日 同意欄 医療給付金の支給額の算定に必…
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月 日まで 加 入 医 療 保 険 保険者名称 保険者番号 被保険者氏名 記号番号 記号 番号 資格取得年月日 年 月 日 同意欄 医療給付金の支給額の算定に必…
吸引器を使用し、又は医療保険における在 宅酸素療法を行う障がい者等(難病患者を含む) 2.対象種目の性能等 本市が定める内容を満たす性能等であること(裏面参照)…
ナ 氏 名 加 入 医 療 保 険 保 険 者 名 称 保 険 者 番 号 被 保 険 者 氏 名 記 号 番 号 記号 番号 資格取得年月日 年 月 日 注 …
引器を 使用し、又は医療保険に おける在宅酸素療法を行 う障がい者等 12,000 円 5年 酸素吸入装置 障がい者が容易に使用 し得るもの 医師…
療養費等の情報を加入医療保険者から受け取ることに 同意します。 氏名(自署) 郵 便 番 号 住 所 者氏名 電 話 - 受給番号 ふりがな 生年月日精神障が…