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3 60 dB dB 3 61

用 し得るもの 医師により本装置の使用 を認められた呼吸器の機 能障がい３級以上の障が い者で、医療保険その他 の制度による在宅酸素療 法に該当しないもの …

称 診 療 科 医師氏名 印 電話番号 （様式例・任意） （記載例）※任意様式可 診断書・意見書（日常生活用具…

具の給付等の場合は、医師の意見書を添付してください。 ３ 正弦波インバーター発電機、ポータブル電源（蓄電池）又はＤＣ／ＡＣインバー ターの給付については、別に…

具の給付等の場合は、医師の意見書を添付してください。 ３ 正弦波インバーター発電機、ポータブル電源（蓄電池）又はＤＣ／ＡＣインバー ターの給付については、別に…

電話 電話番号 担当医師 保険者番号 記号・番号 登録いただいた情報は、事前に消防と情報を共有し、緊急搬送時に参考とします。 氏名 住所 電話番号 貸与者との関…

の見積書とカタログ 医師の意見書（人工呼吸器若しくは電気式たん吸引器、又は酸素療法を必要とする 障がい状況である内容が記載されているもの） ※その他 災害時の避…

月 日 医 師 名 処 方 年 月 日 医 師 名

月 日 医 師 ○印 仮 合 わ せ 年 月 日 医 師 ○印 適 合 判 定 年 月 日 医…

年 月 日 医師名 処方 年 月 日 医師名 義 手 処方箋 様式例 補５－１ 千葉県中央障害者相談センター・千葉県東葛飾障害者相談セ…

処方 年 月 日 医師名 処方 年 月 日 医師名 義 足 処方箋様式例 補５－１ 千葉県中央障害者相談センター・千葉県東葛飾障害者相談センター

医師氏名 ㊞

診療担当科名 作成医師氏名 ○印

費の支給を受ける者、医師、理学療法士、作業療法士、 義肢装具士、補装具業者、補装具担当職員及び身体障害者福祉司等の関係者の立会いの もとに実施すること。 …

自立支 援医療機関の医師に限る。 ２ 補聴器は、装用効果の高い側の耳に装用するものを助成の対象とすることを原則とし、教育上及び生活上真 に必要と認められる場合は…

難を伴うことを証する医師の意見書（第３条第１項第２号イに該当する 世帯のみ。ただし、身体障害者手帳所持者で身体障害者福祉法施行規則別表第５号 身体障害者障害程度…

（カタログ等） ４ 医師の意見書（市長が指定した場合に限る。） ５ 対象者が属する世帯に係る市町村民税の課税状況を明らかにする書類（申 請日の属する年度分（申請…

所 在 地 医 師 氏 名 ㊞