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祉課でお渡しします。医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け付け不可） 健康保険証情報のわかるもの（下記のいずれかをご用意ください） 従来…

（育成医療）意見書（医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け付け不可。） 健康保険証のコピー 国民健康保険証・後期高齢者医療保険証をご利用の方…

「国民年金証書」、「医師の診断書」など障がいの程度がわかるものを添えて申請してください。問い合わせ 詳細につきましては、下のリンクまたは市役所2階にあります国…

む世帯 注記：医師の意見書が必要な場合があります。また、生活保護を受給中の世帯は対象外です助成限度額 以下の住み替え費用の合計額（上限25万円） …

のマイナンバー） 医師の意見書（ガス安全システム、ネブライザー、電気式たん吸引器、足踏式・手動式たん吸引器、酸素吸入装置、酸素ボンベ運搬車、動脈血中酸素飽和度…

際して専門的な知見（医師の判定書または意見書）を要する物であること 「補装具」と「治療用装具」の違い 補装具は医療保険で作成する治療用装具とは異なり、耐用…

シベル未満であって、医師が装用の必要があると認める児童 補聴器の装用により、言語の習得等に一定の効果を期待することができると医師が認める児童 規則に基づく助…

童であることを証する医師の診断書） 用具の種目及びその価格が記載された見積書 浦安市小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付申請書 （PDF 127.5KB…

ド） 要否意見書（医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け付け不可） 健康保険証のコピー 国民健康保険証・後期高齢者医療保険証をご利用の方は…

診 療 科 医師氏名 印 電話番号 （様式例・任意） （記載例）※任意様式可 診断書・意…

見積書とカタログ 医師の意見書（人工呼吸器若しくは電気式たん吸引器、又は酸素療法を必要とする 障がい状況である内容が記載されているもの） ※その他 災害時…

具の給付等の場合は、医師の意見書を添付してください。 ３ 正弦波インバーター発電機、ポータブル電源（蓄電池）又はＤＣ／ＡＣインバー ターの給付については、…

具の給付等の場合は、医師の意見書を添付してください。 ３ 正弦波インバーター発電機、ポータブル電源（蓄電池）又はＤＣ／ＡＣインバー ターの給付については、…

電話 電話番号 担当医師 保険者番号 記号・番号 登録いただいた情報は、事前に消防と情報を共有し、緊急搬送時に参考とします。 氏名 住所 電話番号 貸与者…

診療担当科名 作成医師氏名 ○印

月 日 医 師 名 処 方 年 月 日 医 師 名

月 日 医 師 ○印 仮 合 わ せ 年 月 日 医 師 ○印 適 合 判 定 年 月 …

年 月 日 医師名 処方 年 月 日 医師名 義 手 処方箋 様式例 補５－１ 千葉県中央障害者相談センター・千葉県東葛飾障害…

処方 年 月 日 医師名 処方 年 月 日 医師名 義 足 処方箋様式例 補５－１ 千葉県中央障害者相談センター・千葉県東葛飾障害者相談センター