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介護利用」の場合は、上記に加え、機材使用料や介護料（ただし、介護保険適用分は除く）も助成対象となります 注記：運賃以外の有料道路料金や駐車場料金などの実費分は…

きできます。 上記の二次元コードを読み取るか、下段のリンクにアクセスすると、電子申請のページに移行できます。【電子申請】自動車燃料費（ガソリン代の助成申請…

あります。詳しくは、上記の外部リンク「ATM検索｜セブン銀行」をご参照ください。 助成金の受け取りに必要なもの 必要なものは、交通系ICカード（スイカやパス…

までの期間 注記：上記の場合、これまでと同様に領収書を添付して償還払いの申請になります。 助成対象外のもの 医療機関で医療保険適用外となるものは助成の対象…

8に当てはまる方 上記のいずれかの担当課にご相談ください。 このページが参考になったかをお聞かせください。 質問1：このページ…

用具を購入する場合、上記の額とは別に基準額との差額はすべて自己負担額になります必要書類 浦安市障がい者等日常生活用具給付等申請書（ダウンロード可） 対象…

の方は、このページの上記「種目」の「補装具費支給判定事務具体的種目一覧（千葉県）」をご確認ください。 注記：意見書を作成する医師の要件は以下のとおりです …

注記：上記左欄に掲げる障がいを2つ以上有し、その障がいの総合の程度が上記第1種障がい者欄に準ずる者も第1種障がい者となります電車 JR 第…

※ 入 院 上記のとおり証明します。 年 月 日 所在地 医療機関 名 称 印 氏 名 ※領収書を紛失した場合の医療機関証明欄 同意欄 入院…

時の注意事 項 上記のとおり意見する。 年 月 日 名 称 病院又は診療所 所 在 地 医 師 氏 名 ㊞

れていること。 ・上記のほか、人工呼吸器若しくは電気式たん吸引器の使用又は医療保険における在 宅酸素療法について、停電時においても、一定時間、安定した作動が…

など） 【同意欄】上記の内容について確認しました。避難支援等関係者への情報提供について承諾 します。この計画の実施は関係者自身の安全が前提であるため、計画の…

使用効果見込み 上記のとおり意見する 年 月 日 病院又は診療所名 所 在 地 診療担当科名 作成医師氏名 ○印

以内に生じた不適合（上記災害等により免責となる事由を除く。）であること。

円 年 月 日 上記のとおり領収したことを証明します。 教習所(施設)名 称 所在地 代表者 印

受付印 （記入例）上記のとおり、バスの利用を認めます。 （職名） （氏名） 今後の連絡等について □ 直接団体へ □ 所管課を通して 配車場所の使用許可…

受付印 （記入例）上記のとおり、バスの利用を認めます。 （職名） （氏名） 今後の連絡等について □ 直接団体へ □ 所管課を通して 配車場所の使用許可…

することとする。 上記のとおり意見する。 年 月 日 所在地 医療機関名（指定自立支援医療機関名） 医師氏名 …

　　　　無 私は、上記のとおり、自立支援医療費の支給を申請します。 ※１　該当する医療の種類及び新規・再認定・変更（自己負担限度額及び指定医療機関の変更認定…

事項の変更について、上記のとおり届け出ます。 氏　名 　　　　　令和　　　年　　　月　　　日 受給者証の有効期間 　　令和　　　年　　　月　　　日　　から…