[ 本文へ ]

数 料 円 上記のとおり証明します。 年 月 日 介護人 住所 （法人にあっては施設の所在…

明 欄※ 入 院 上記のとおり証明します。 年 月 日 所在地 医療機関 名 称 印 氏 名 ※領収書を紛失した場合の医療機関証明欄 同意欄 入院医療費の助成…

されていること。 ・上記のほか、人工呼吸器若しくは電気式たん吸引器の使用又は医療保険における在 宅酸素療法について、停電時においても、一定時間、安定した作動が確…

方 使用効果見込み 上記のとおり意見する 年 月 日 病院又は診療所名 所 在 地 診療担当科名 作成医師氏名 ○印

以内に生じた不適合（上記災害等により免責となる事由を除く。）であること。

計 円 年 月 日 上記のとおり領収したことを証明します。 教習所(施設)名 称 所在地 代表者 印

課受付印 （記入例）上記のとおり、バスの利用を認めます。 （職名） （氏名） 今後の連絡等について □ 直接団体へ □ 所管課を通して 配車場所の使用許可 (所…

課受付印 （記入例）上記のとおり、バスの利用を認めます。 （職名） （氏名） 今後の連絡等について □ 直接団体へ □ 所管課を通して 配車場所の使用許可 (所…

先することとする。 上記のとおり意見する。 年 月 日 所在地 医療機関名（指定自立支援医療機関名） 医師氏名 …

　　　　　無 私は、上記のとおり、自立支援医療費の支給を申請します。 ※１　該当する医療の種類及び新規・再認定・変更（自己負担限度額及び指定医療機関の変更認定の…

事項の変更について、上記のとおり届け出ます。 氏　名 　　　　　令和　　　年　　　月　　　日 受給者証の有効期間 　　令和　　　年　　　月　　　日　　から　　令…

入浴時の注意事 項 上記のとおり意見する。 年 月 日 名 称 病院又は診療所 所 在 地 医 師 氏 名 ㊞

点など） 【同意欄】上記の内容について確認しました。避難支援等関係者への情報提供について承諾 します。この計画の実施は関係者自身の安全が前提であるため、計画の作…