[ 本文へ ]

介護4又は要介護5に該当することにより申請する方は、介護保険の被保 険者証を提示してください。 新規 再交付 変更 判定区分 １．一般利用 …

） 再交付の理由 該当する項目に○をしてください。 １ 紛失 ２ 毀損・汚損 ３ その他（ ） 備 考

納 の 理 由 該当する項目に○をしてください。 １ 助成期間終了 ２ 転出 ３ 死亡 ４ その他（ ） 備 考

ださい。 該当する内容をご記入く ださい。

書（第２条第１号アに該当 する場合のみ） ２ 現住居の賃貸借契約書の写し ３ 同一住居に居住する者全員に係る市町村民税が非課税であることを証明する書類 …

別に定める性能要件に該当するもののみとします。 ４ 居宅生活動作補助用具の給付等の場合は、次に掲げるものを添付してください。 (1) 工事計画書（別記第…

別に定める性能要件に該当するもののみとします。 ４ 居宅生活動作補助用具の給付等の場合は、次に掲げるものを添付してください。 (1) 工事計画書（別記第…

5 までのいずれかに該当することにより申請する方は、介護保 険の被保険者証を提示してください。

疾病 （難病等）に該当（□する・□しない） 障害・疾患等の状況（注：下記補装具を必要と認める理由が明確となるよう記載する。難病患 者等については、身体症状…

○印 適 合 判 定 年 月 日 医 師 ○印 様式例 補５－３ (2/2)

※ 進行性疾患 □該当 □非該当 現 症 及 び 予 後 上肢機能 下肢機能 言語機能 発声・発語 …

他 【確認事項】（該当する場合は、必ず□に✓印をつけてください。） □ 私は、公共交通機関等を利用するために交通系ＩＣカードを利用しています。 □ 私は、…

地 連 絡 先 該当する所得区分 対 象 者 が 属 す る 世 帯 の 状 況 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 氏 名 氏 名 個人番号 …

地 連 絡 先 該当する所得区分 対 象 者 が 属 す る 世 帯 の 状 況 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 氏 名 氏 名 個人番号 …

項 ２（５）適合判定 ア 補装具費の支給に当たっては、以下により適合判定を実施すること。 （ア）申請者の来所によ…

合計人数のうち（該当者がいる場合のみ記載） □ ６歳未満の者（チャイルドシート・ジュニアシート利用者） 人 □ 車椅子利用者でバスの座席に座る者（リフト…

合計人数のうち（該当者がいる場合のみ記載） ☑ ６歳未満の者（チャイルドシート・ジュニアシート利用者） 1人 □ 車椅子利用者でバスの座席に座る者（リフ…

の加入者個人番号 該当する所得区分 ※３ 重度かつ 継続 ※４ 申請者氏名 令和 　　　年　　　月　　　日 浦安市長 殿 ※５　再認定または変更…

区分及び重度かつ継続該当・非該当）及び指定自立支援医療機関の変更については、支給認定の変更を 受 　 　 診 　 　 者 　保護者（受診者が１８…

関わった方 （該当者がいない場合 は、空欄のままで） 相談支援専門員 ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ等 事業所名 ○○支援事業所 担当者名 千葉 春子…