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携帯 □FAX □メール 家族構成 □単身 ■同居家族（ １人） ■別居家族 市内・市外（長男家族が日の 出在住 次男は横浜 長女は大阪） 緊急時 連…

55-1294 メール syougaifukushi@city.urayasu.lg.jp

携帯 □FAX □メール 家族構成 □単身 □同居家族（ 人） □別居家族 市内・市外（ ） 緊急時 連絡先 （家族等） 氏名 …

耳栓サイズ イヤモールド 有 無 形 状 材 質 ベント 有 （ ｍｍ） 無 ※周波数毎の利得（入力音圧に対する増幅量）及び出力制限をご記載ください。 周波数…

連絡先 許可書等のメール送信 □メール送信希望 ・ □メール不要(紙文書のみ) 団体の所管課 同時運行 □きずな号と同時利用有り 添付書類 (1) 事業計画書及…

＿＿＿ｃｍ） スチールバネ入り ヒ ー ル の 補 正 ヒールウェッジ（ 内 ・ 外 ） トーマスヒール 逆トーマスヒール フレアヒール（ 内…

（右・左） イヤーモールド（要・否） 骨導式 ＦＭ型受信機（ ） ・ＦＭ型用ワイヤレスマイク ・オーディオシュー その他（ ） ２ 現在までの補聴器装用の有無 …

連絡したいけど、 メールもFAXももってないんだった・・・ こどもの具合が悪い！ 学校と病院に 今すぐ連絡しないと！ 救急車を呼びたい！ ２. 浦安市役所開庁時…

携帯 □FAX □メール 家族構成 □単身 □同居家族（ 人） 別居家族 市内・市外（ ） 緊急時 連絡先 （家族等） 氏名 続柄 連絡先 氏名 続柄 連絡先 …

平面形状型 モールド型（採型 採寸） 張り調整型 骨盤・大腿部 平面形状型 モールド型（採型 採寸） 張り調整型 下 腿 部 下腿支え（左…

膜を振動させ、ビニ ール等の管を通じて 音源を口くう内に導 き構音化するもの 音声又は言語の機能障 がいのある障がい者 で、喉頭摘出により音 声を全く発するこ…

000 許可書等のメール送信 ☑メール送信希望 ・ □メール不要(紙文書のみ) 団体の所管課 ○○課 同時運行 □きずな号と同時利用有り 添付書類 (1) 事業…

その他について、メールやアプリ等です 【設問６】 手話を使いたい・覚えたいと思いますか。 回答 １．思う ２．思わない ３．わからない 総数 回答数 10 1…

電 話 （ ） メール（任意） 浦安市障がい者等外出支援ＩＣカード利用負担額の助成を受けたいので、浦安 市障がい者等外出支援ＩＣカード利用負担額助成規則第４条…

所 ＦＡＸ メールアドレス 障 が い 名 身体障害者手帳 第 号 年 月 日交付 （等級） 種 号 手 話 の 技 術 １ 有り…