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で進めない場合 3種類の番号のいずれかに、入力誤りがある可能性があります。再度、ゆっくりと番号を入力してください。 番号がロックされた場合 番号の入力を複…

きの対象 乗車券の種類 割引率 特記事項 本人が単独で利用する場合 普通乗車券 5割引き 鉄道は片道100キロメートルを越えて利用…

が い の 種 類 身体障害者手帳 １級・２級 視覚障がい者３級 人 工 透 析 あり・なし 療 育 手 帳 ○Ａ・○Ａの１・○Ａの２・ …

つ 等 の 種 類 ● 紙おむつ給付申請一覧表（紙おむつ注文票） 紙おむつ ・パット カタログ 番号 単価 数量 （パック） 金額（…

乗車券等 の 種 類 控除額 １ ～ 円 円 ２ ～ 円 円 ３ ～ 円 円 ４ ～ 円 円 合 計 円 円 …

級 自動車の種類 使用目的 改 造 事 項 改造箇所 及 び その名称 改造経費 …

得理由 運転免許の種類 運転免許証の番号 第 号 運転免許証の 交付年月日 年 月 日 運転免許取得費用 円 教習所名 教習所の所在地 教習開始…

住所 障がいの種類 ・伝音性難聴 ・混合性難聴 ・感音性難聴 ＡＢＲ・ＡＳＳＲ閾 いき 値 （ 年 月 日実施）右 dB、左 dB （ 年…

入を希望する補聴器の種類 別添意見書のとおり 購入を希望する 業者名 名称 所在地 電話 交付対象児童 氏名 ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 個人番号…

※１　該当する医療の種類及び新規・再認定・変更（自己負担限度額及び指定医療機関の変更認定の申請の場合）のいずれかに○をする。 ※２　受診者本人と異なる場合に記…

さい。 ・年金の種類は何ですか？ ( 老齢年金 ・ 障害年金 ・ 遺族年金 ・ 特別障害給付金 ) ↓年金を支給されている機関を○で囲ん…

月 日生 障がいの種類 身体障がい・知的障がい・精神障がい・その他 【確認事項】（該当する場合は、必ず□に✓印をつけてください。） □ 私は、公共交通機関…

市長が別 に定める種類の住宅改 修に限る。) 下肢若しくは体幹の機能 障がい 1級若しくは 2級 又は乳幼児期以前の非進 行性の脳病変による運動 …