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す。 ・本計画書の内容を避難支援等関係者へ情報提供すること。 ・この計画書の実施は関係者自身の安全が前提であり、計画書の作成により災害時の避難支 援を保証…

同意欄 本計画書の内容を避難支援等関係者へ情報提供すること。また、計画書の作成により災 害時の避難支援を保証するものではなく、関係者は法的な責任や義務を負う…

す。 ・本計画書の内容を避難支援等関係者へ情報提供すること。 ・この計画書の実施は関係者自身の安全が前提であり、計画書の作成により災害時の避難支 援を保証…

改 修 内 容 工 事 期 間 工 事 費 用 施 工 事 業 者 名 事 業 者 所 在 地

用 者 改 修 内 容

数字） ・手帳の内容 ・日常生活用具の名称・業者名 をご記入ください 同意署名欄 日常生活用具の給付等の申請に当たり、以下の事項について同意するの…

所 浦安市 変 更 内 容 変 更 前 変 更 後 資 格 喪 失 の 事 由 １ 受給者が障がい者等でなくなったため。 ２ 受給者が死亡したため。 ３ 受給者…

消耗品代」を支払った内容 や内訳が確認できない場合は、請求の申請を受付できませんので、ご注意くだ さい。

話 追加オプション 内容などの詳細は、ALSOKへお問い合わせください。 〒 ご希望のものに○をつけてください 被貸与者宅までの所要時間　　　　　　　　　　　分…

処 方 内 容 継 手 股 継 手 固定式 遊動式 膝 継 手 固定式 遊動式 プラスチック継手 足 継 手 固定式 遊…

あ る障がい者等用の番 組並びにテレビ番組 に字幕及び手話通訳 の映像を合成したも のを画面に出力する 機能を有し、災害時 に聴覚障がいのある 障がい者等向けの…

式例 補６－１ 調整内容記録票【補聴器】 １／２ 令和 年 月 日 業者名 所在地 担当者名 氏名 生年月日 大正 昭和 平成 令和 年 月 日（ 歳） 補 聴…

等 ※以下に振込先の内容をご記入ください 金融機関 支店名 口座番号 振 込 先 （フリガナ） 口座名義

がいの 状況（治療の内容、 期間、経過等）・意 見 を 御 記 入 く だ さ い。 ※ ＦＭ型受信機・Ｆ Ｍ型ワイヤレスマイ ク・オーディオシュ ーを処方する…

　まで 変 更 内 容 変　更　前 変　更　後 浦安市長　　　　　　　　　　殿 自己負担上限額（所得区分及び重度かつ継続該当・非該当）及び指定自立支援医療…

の名称 変 更 の 内 容 変 更 の 理 由

住 所 変 更 内 容 変 更 前 変 更 後 資格喪失の事由 申請事項の変更 又 は 資 格 喪 失 のあった年月日 注 申請した事…

談ください！ ※依頼内容・派遣時間等により、ご希望に添えない場合がありますことを ご承知おきください。 利用者 耳が聞こえない人 浦安市役所 （閉庁時対 応守衛…

） 【同意欄】上記の内容について確認しました。避難支援等関係者への情報提供について承諾 します。この計画の実施は関係者自身の安全が前提であるため、計画の作成によ…