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．リクライニング式車いす ３．障がい児用バギー ４．その他（ ）

車いす（37,200 円） 高額障害福祉サービス等給付費のご案内 通院等介助（9,300 円） 世帯におけるひと月の利用者負担の合計が基準（37,200 …

ｧｹﾞﾙｶｯﾌﾟ・ｱｲｽﾛｽ ﾊﾟｯﾄﾞ・ ) □片側骨盤切断用 □短断端切断用ｷｬｯﾌﾟｼﾌﾄ □大腿支柱付き 処方 年 月 日 医師名 処方 年 月 …

） □徒歩 □車いす □自家用車 □自家用車以外の車両【施設車両・タクシー等】 □その他（ ） 経路地図を記載 【地震の場合、道路が制限されることも想定…

備品貸出 ☑ 車いす（ １台） ※２台まで ☑ チャイルドシート（ １台）※３台まで 備考 記入例 第３号様式（第９条第２項） 使用者名簿…

備品貸出 □ 車いす（ 台） ※２台まで □ チャイルドシート（ 台）※３台まで 備考 第３号様式（第９条第２項） 使用者名簿 利用日 年 月 日…

難手段 □徒歩 □車いす □自家用車 □自家用車以外の車両（ ） □その他（ ） 避難先（自宅避難を除く）まで…

歩行はできないため車いす使用 乗り降りに支えが必要 服薬１日３回あるため避難の際は持ち出し必要 避難生活 ベッド必要 手すり無しだと起き上がる際に…

円 ４年 訓練いす 附属のテーブルを附け ることができるもの 下肢又は体幹の機能障が い２級以上の３歳以上障 がい児 33,100 円…