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いませんのでご注意ください。」） ３，配達内容の変更及び中止 〈白十字販売㈱へご連絡いただく場合〉 ・配達内容の変更を希望される場合 ・入院、施設への入…

ものをチェックしてください。 問２．「問１」の回答の理由 「問１」の回答の理由について、下記の項目の中から３つまでチェックしてください。 3 …

欄は、記入しないでください。 2 要介護4又は要介護5に該当することにより申請する方は、介護保険の被保 険者証を提示してください。 新規 …

た箇所のみ記入してください。

する項目に○をしてください。 １ 助成期間終了 ２ 転出 ３ 死亡 ４ その他（ ） 備 考

合は、記入しないでください。 障がい福祉課ファクス番号：047-355-1294

時点で作成にご協力ください） （裏面へ） 令和３年４月から、災害時の長期停電等に備えるため、「浦安市障がい者等日常生 活用具給付等事業」の「在宅療養等支援…

断名があればご記入くださ い。指定難病の場合は、その疾病名を 必ずご記入ください。 （例）呼吸器機能障がいにより、人工 呼吸器、電動式たん吸引器の使 …

裏面もご記入ください 記載例 対象者が 18 歳以上の場合は「本人氏 名」を、18 歳未満の場合は生計中心者 である「保護者氏名」ご記入くださ…

裏面もご記入ください 同意署名欄 日常生活用具の給付等の申請に当たり、以下の事項について同意するので署名し ます。 １ 費用の負…

する項目に○をしてください。 １ 紛失 ２ 毀損・汚損 ３ その他（ ） 備 考

つと一緒に購入してください。 ◎ 関連消耗品にも、限度額があります。詳しくは助成額の表をご覧ください。 ◎ 関連消耗品とは、「防水シーツ」「おしり・から…

合は、以下にご記入ください。 （市内に限る） 住所 浦安市 電話番号 氏名 続柄 添付書類 身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳の交付を…

保険者証を提示してください。

OKへお問い合わせください。 〒 ご希望のものに○をつけてください 被貸与者宅までの所要時間　　　　　　　　　　　分 緊急連絡先の方へは緊急通報時に状況…

要性を以下にご記載ください。 【進行状況及び予後予測】 【早急に導入する必要性】 名 称 文字等走査入力方式 ・…

び出力制限をご記載ください。 周波数 低周波数帯 （ Hz） 低中周波数帯 （ Hz） 高中周波数帯 （ Hz） 高周波数帯 （ Hz）入力音圧…

護者」で ご記入ください。個人番号（マイナンバー） もご記入ください。 身体障害者手帳を確認の上、ご記入ください。 障がい種別は、「視覚」・「聴覚」・「…

する場合に記入してくだ さい。 添付書類 通所届

ス等の別を記入してください。 2 「乗車券等の種類」欄には、定期券、回数乗車券等の別を記入してください（定 期券を利用する場合には、定期券の写しを添付し…