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・2級所持者で、次の項目のいずれかに該当する方 常時ひとり暮らしの状態にある方 障がい者、65歳以上の方または18歳未満の方のみで生活している方 同居…

図るため、以下の対象品目の用具を給付します。 注記：購入される前に対象品目の見積書を添えて申請してください。申請する前に購入にしたものは給付の対象となりません…

す。 配達の停止、品目や枚数などの変更については、カタログ記載の「変更締め切り日」までに、白十字販売株式会社おむつ相談係（コールセンター）（電話：0120-1…

申請に当たり、以下の事項について同意するので署名し ます。 １ 費用の負担に必要な市町村民税課税状況に関する事実（同一世帯かつ同一生計 者のものを…

申請に当たり、以下の事項について同意するので署名し ます。 １ 費用の負担に必要な市町村民税課税状況に関する事実（同一世帯かつ同一生計 者のものを…

おむつ購入費給付申請事項変更・ 資格喪失届 年 月 日 （宛先）浦安市長 次のとおり申請事項を変更し、又は受給資格がなくなりましたので、浦安 市障がい…

4 助成対象となる品物 助成対象となる品物は、「紙おむつ及び尿取りパット と 関連消耗品」です。 【重要】 関連消耗品について ◎ 上限額す…

申請に当たり、以下の事項について同意するので署名しま す。 費用の負担の算定のために、対象者が属する世帯の構成員及びそれ以外の者で、 現に対象者を扶養して…

□紙おむつの給付 ※商品や数量等は、裏面のとおり □ 以前の購入費の給付を廃止します。 □おむつ購入費の給付（入院の場合） ・病院等の名称 （ ） 申 …

特記事項 処 方 年 月 日 医 師 名 処 方 年 月 日 医 師…

示 事 項 クレンザック（ダブル・シングル） ベルト内起し（部位：足関節・下腿ベルト・ ） 下腿ベルト ア…

殻は全種) 特記事項 処方 年 月 日 医師名 処方 年 月 日 医師名 義 手 処方箋 …

ﾝﾃｰﾌﾞﾙ 特記事項 □KISS ｷｯﾄ □ﾗｲﾅｰ ﾊﾟｯﾄﾞ( ﾃﾞｨｽﾀﾙｶｯﾌﾟ・ｱﾙﾌｧｹﾞﾙｶｯﾌﾟ・ｱｲｽﾛｽ ﾊﾟｯﾄﾞ・ ) □片側骨…

第２ 具体的事項 ２（５）適合判定 ア 補装具費の支給に当たっては、以下により適合判定を実施すること。 …

軽失禁パッド 商品画像 商品番号 メーカー 商品名 サイズ 枚数 税込価格 35 ポイズ肌ケアパッド　ライト ８０㏄ ２６枚 ９６８円 38 ポイズ肌…