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、別の用途で利用する場合は、対象外です 給付方法 給付方法は次のとおりです。 なお、同じ月内で「現物給付」と「購入費給付」の併給はできません。現物給付 …

4時間扉の開閉がない場合に自動で通報をする「ライフリズムセンサー」を追加することもできます。 注記：1年に1回、利用状況の確認と緊急連絡先の確認をします。対象…

書（18歳未満の方の場合は、補装具費支給意見書）が必要です。購入前の事前申請が支給対象となります（購入後の事後申請は支給対象外です） 対象外になる方 同…

6万円以上の方がいる場合は、対象外となります（所得制限あり）。助成対象額 助成金の額は、次ののうちいずれか少ない額に、3分の2を乗じた額とします。 基準…

給付をとして該当する場合は、この事業の対象となりません）。対象品目 便器 特殊マット 特殊便器 特殊寝台 歩行支援用具 入浴補助用具 特殊尿器…

ぼうこう障がいの場合（蓄尿袋）1か月につき1万2,000円を限度 直腸障がいの場合（蓄便袋）1か月につき 9,000円を限度 申請書類 浦安市スト…

て、追加や削除される場合がありますので、詳しくはご相談ください。） 注記：日常生活用具が使用に耐えなくなった場合、耐用期間満了後に再給付の申請が出来ます 注…

000円）に満たない場合は、「①正弦波インバーター発電機」・「② 蓄電池」、「③ＤＣ/ＡＣインバーター」の①、②、③を組み合わせて申請すること ができます。…

法に基づく指定難病の場合はその疾病名） 症状（日常生活用具を必要とする身体の状況等） 在宅で療養が可能な程度に…

シュ ーを処方する場合に は、その医学的理由 について御記入くだ さい。 耳鼻疾患の有無及び 障がいの状況 １ 意見書の記載は、障害者の日常生活及…

第３号様式（第６条第１項第４号） 家屋所有者の改修工事承諾書 年 月 日 (宛先) 浦安市長 住 所 …

者が 18 歳以上の場合は「本人氏 名」を、18 歳未満の場合は生計中心者 である「保護者氏名」ご記入ください。 ●「居宅生活動作補助用具」を申請されな…

帯で同一生計者がいる場合) 別世帯代表者氏名 備考 １ 日常生活用具の種目及びその価格が記載…

の紙おむつを使用した場合 ② 病院等に入院時の利用者自身で購入し、持ち込んだ場合 ③ 市の紙おむつ現物給付（白十字販売から配達）のカタログ内の紙おむつが…

象者 が児童の 場 合 ） フ リ ガ ナ 続柄 生年月日 氏 名 居 住 地 連絡先 個人番号 フ リ ガ ナ 続柄 生年月日 氏 名 …

購入費の給付（入院の場合） ・病院等の名称 （ ） 申 請 区 分 ・病院等の所在地（ ） 対 象 者 区 分 ・電話番号 （ ） ・入院期間 年 …

の関係 ※その他の場合 氏名 利用者との関係 カナ 固定電話 電話番号 氏名 携帯電話 〒 被貸与者宅までの所要時間　　　　　　　　　　　分 カナ…

動)車椅子フレームの場合は、 (電動)車椅子側の機構を優先 構 造 フレーム 木材･金属 ティルト機構 角度調整用部品（機械式 ガス圧式 その他 …

られる（見込まれる）場合には、症状の進 行状況と予後予測及び早急に機器を導入する必要性を以下にご記載ください。 【進行状況及び予後予測】 …

限 ※トリマー式の場合 は、設定位置を図及び 数値で記載ください。 PC 調整機種の場合は、 下表又は調整結果（PC 画面）の添付でもかま いませ…