ご記入ください 同意署名欄 日常生活用具の給付等の申請に当たり、以下の事項について同意するので署名し ます。 １ 費用の負担に必要な市町村民税課税状況…
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2025年3月17日
調査票 （PDF 99.1KB） pdf
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れる方にあらかじめご了解をとられてから、記入してください。 ライフリズムセンサー 緊急時に使用することになりますので、なるべく多くの方の連絡先を記入してくださ…
2025年3月17日
姿勢保持装置 処方箋 （PDF 170.4KB） pdf
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採寸（左 右） 支 持 部 頭 部 頭部支え 上 肢 上肢支え（左 右） 前腕・手部支え（左 右） 体 幹 平面形状型 モールド型（採型 採寸）…
2025年3月17日
下肢装具・靴型装具 処方箋 （PDF 188.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 生活用具
プラスチック継手 支 持 部 大 腿 部 半月 皮革等（ カフベルト 大腿コルセット ） 硬性（ 熱硬化性樹脂 熱可塑性樹脂 ） 下 腿…
2025年3月17日
義足 処方箋 （PDF 106.9KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 生活用具
足 足袋式* 下腿部支持式* *殻のみ 足趾義足 － ソ ケ ッ ト 皮革* 熱硬化性樹脂 熱可塑性樹脂 *ｱﾙﾐﾆｳﾑ､ｾﾙﾛｲﾄﾞを含む 備考：IRC ｿｹ…
2025年3月17日
収入・所得状況及び課税状況に関する同意書 （PDF 9.3KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 生活用具
民税課税状況に関する同意書 障害者総合支援法に規定される地域生活支援事業の利用者負担上 限額等の算定のために必要があるときは、私及び私の世帯の当該年 度収入や課…
2025年3月17日
浦安市小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付申請書 （PDF 127.5KB） pdf
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認することについて 同意したときは、不要です。 同意署名欄 日常生活用具の給付の申請に当たり、以下の事項について同意するので署名しま す。 費用の負担の算定のた…
2025年3月17日
（記載例）申請書 （PDF 176.9KB） pdf
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ご記入ください 同意署名欄 日常生活用具の給付等の申請に当たり、以下の事項について同意するので署名し ます。 １ 費用の負担に必要な市町村民税課税状況…
