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ているもの） 個人番号（マイナンバー）がわかるもの（18歳以上の者は対象者本人のマイナンバー、18歳未満の児童は保護者全員分のマイナンバー） 医師の意見書（…

と。申請の際は、マイナンバーの確認と本人確認（身体障害者手帳など）が必要です 購入前の事前申請が支給対象となります（購入後の事後申請は支給対象外です） 補装…

印 電話番号 （様式例・任意） （記載例）※任意様式可 診断書・意見書（日常生活用具給付用） 患者氏名 浦安 …

電話番号 次のとおり住宅改修工事を計画します。 改 修 す る 場 所 …

氏 名 電話番号 私が所有する次の家屋の一部改修工事については、これを承諾します。 所 在 地 …

電話番号 日常生活用具の給付等を受けたいので、浦安市障がい者等日常生活用具給付等 事業の実施に関する規則第６条第１項の規定により申請し…

電話番号 日常生活用具の給付等を受けたいので、浦安市障がい者等日常生活用具給付等 事業の実施に関する規則第６条第１項の規定により申請し…

地 連絡先 個人番号 疾 病 名 手帳の有無 児 童 の 保 護 者 （対象者 が児童の 場 合 ） フ リ ガ ナ 続柄 生年月日 氏…

月 日 電 話 番 号 年 月 日生 （ ） □紙おむつの給付 ※商品や数量等は、裏面のとおり □ 以前の購入費の給付を廃止します。 □おむつ購入…

電話番号 重度身体障がい者緊急通報装置の貸与を受けたいので、浦安市重度身体障がい 者緊急通報装置貸与事業実施要綱第７条の規定によ…

ます） 氏名 郵便番号 〒 名称 住所 建物名 所在地 固定電話 携帯電話 電話番号 担当医師 保険者番号 記号・番号 登録いただいた情報は、事前に消…

者 ふりがな 個人番号 氏 名 生年月日 居 住 地 連絡先 ふ り が な 個人番号 支 給 申 請 に 係 る 児 童 氏 名 生年月日 …

者 ふりがな 個人番号 氏 名 生年月日 居 住 地 連絡先 ふ り が な 個人番号 支 給 申 請 に 係 る 児 童 氏 名 生年月日 …

生年月日 個人番号 交付対象児童と同一の世帯に属する者等 氏 名 ﾌﾘｶﾞﾅ 個人 番号 生年月日 住所 氏 名 ﾌﾘｶﾞﾅ 個人 番号…

目 普通・当座 口座番号 口座名義人

口 座 番 号 ふりがな 口座名義人

絡票に記載されている番号へ連絡をお願いします。 　（連絡なしの再配達は行いません。） 配達内容の変更及び中止 次の場合は白十字販売㈱おむつ相談係又は障がい…