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千葉県中央障害者相談センター・千葉県東葛飾障害者相談センター 第 3章 様式例集 62 様式例 補３－４ 補装具費支給意見書【重度障害者用意思伝…

た疾病・外傷名 ※障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令で定める特殊の疾病 （難病等）に該当（□する・□しない） 障害・疾患等の状…

中軽度の方 身体障害者手帳１・２級 療育手帳A・Aの１・Aの２ 精神障害者保健福祉手帳１級 上記以外の方 12,000円 6,000円 障がいの…

第１項） 浦安市障がい者等日常生活用具給付等申請書 年 月 日 (宛先) 浦安市長 住 所 …

１ 意見書の記載は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第54条第２項の指定自立支 援医療機関の医師に限る。 ２ 補聴器は、装用効果の高…

障がい者向け紙おむつ給付新制度で「おむつ購入費助成」を利用する方へ １ 利用できる方（対象者） 以下の２点を満たす方が、対象となります。 ➀ …

（第６条） 浦安市障がい者等紙おむつ・おむつ購入費給付申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 紙おむつ又はおむつ購入費の給付を受けたいので、浦安市障がい者…

浦安市重度身体障がい者緊急通報装置貸与申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 …

条第１項） 浦安市障がい者等紙おむつ・おむつ購入費給付申請事項変更・ 資格喪失届 年 月 日 （宛先）浦安市長 次のとおり申請事項を変更し、又は受給資…

第１項） 浦安市障がい者等日常生活用具給付等申請書 年 月 日 (宛先) 浦安市長 住 所 …

千葉県中央障害者相談センター・千葉県東葛飾障害者相談センター 第 3 章 様式例集 69 様式例 補５－４ …

千葉県中央障害者相談センター・千葉県東葛飾障害者相談センター 氏 名 生 年 月 日 大 昭 年 月 日 …

－１ 千葉県中央障害者相談センター・千葉県東葛飾障害者相談センター

５－１ 千葉県中央障害者相談センター・千葉県東葛飾障害者相談センター

宅酸素療法を行う障がい者等（難病患者を含む） ２．対象種目の性能等 本市が定める内容を満たす性能等であること（裏面参照） 基準額（80,000円）に満…

千葉県中央障害者相談センター・千葉県東葛飾障害者相談センター 第 3 章 様式例集 73 様式例 補６－１ 調整内容記録票【補聴器】 １／２ 令和 年 月…

範囲 １８歳以上の障がい者 （施設に入所する１８，１９歳は除く） 障がいのある方（ご本人）とその配偶者 １８歳未満の障がい児 （施設に入所する１８，１…

装具担当職員及び身体障害者福祉司等の関係者の立会いの もとに実施すること。 ウ 義肢、装具及び座位保持装置の適合判定は、軸位及び切断端とソケ…

が18歳以上の場合、障がいのある方とその配偶者 補装具利⽤者が18歳未満の場合、保護者の属する住⺠基本台帳での世帯） 第48号様式(第27条第1項) 浦安市…

が18歳以上の場合、障がいのある方とその配偶者 補装具利⽤者が18歳未満の場合、保護者の属する住⺠基本台帳での世帯） 第48号様式(第27条第1項) 浦安市…