す性能等であること(裏面参照) 基準額(80,000円)に満たない場合は、「①正弦波インバーター発電機」・「② 蓄電池」、「③DC/ACインバーター」の①、②、…
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す性能等であること(裏面参照) 基準額(80,000円)に満たない場合は、「①正弦波インバーター発電機」・「② 蓄電池」、「③DC/ACインバーター」の①、②、…
※商品や数量等は、裏面のとおり □ 以前の購入費の給付を廃止します。 □おむつ購入費の給付(入院の場合) ・病院等の名称 ( ) 申 請 区 分 ・病院等の所…
す る 理 由 裏面もご記入ください 同意署名欄 日常生活用具の給付等の申請に当たり、以下の事項について同意するので署名し ます。 1 費用の負担…
す る 理 由 裏面もご記入ください 記載例 対象者が 18 歳以上の場合は「本人氏 名」を、18 歳未満の場合は生計中心者 である「保護者氏名」ご記入…