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申請に当たり、以下の事項について同意するので署名し ます。 １ 費用の負担に必要な市町村民税課税状況に関する事実（同一世帯かつ同一生計 者のものを含む。）に…

申請に当たり、以下の事項について同意するので署名し ます。 １ 費用の負担に必要な市町村民税課税状況に関する事実（同一世帯かつ同一生計 者のものを含む。）に…

おむつ購入費給付申請事項変更・ 資格喪失届 年 月 日 （宛先）浦安市長 次のとおり申請事項を変更し、又は受給資格がなくなりましたので、浦安 市障がい者等紙おむ…

プション 内容などの詳細は、ALSOKへお問い合わせください。 〒 ご希望のものに○をつけてください 被貸与者宅までの所要時間　　　　　　　　　　　分 緊急連絡…

7. 特記事項 処 方 年 月 日 医 師 名 処 方 年 月 日 医 師 名

指 示 事 項 クレンザック（ダブル・シングル） ベルト内起し（部位：足関節・下腿ベルト・ ） 下腿ベルト アーチ･サポート…

(殻は全種) 特記事項 処方 年 月 日 医師名 処方 年 月 日 医師名 義 手 処方箋 様式例 補５－１ 千葉県中央障害者相談…

ｰﾝﾃｰﾌﾞﾙ 特記事項 □KISS ｷｯﾄ □ﾗｲﾅｰ ﾊﾟｯﾄﾞ( ﾃﾞｨｽﾀﾙｶｯﾌﾟ・ｱﾙﾌｧｹﾞﾙｶｯﾌﾟ・ｱｲｽﾛｽ ﾊﾟｯﾄﾞ・ ) □片側骨盤切…

第２ 具体的事項 ２（５）適合判定 ア 補装具費の支給に当たっては、以下により適合判定を実施すること。 （ア）…

申請に当たり、以下の事項について同意するので署名しま す。 費用の負担の算定のために、対象者が属する世帯の構成員及びそれ以外の者で、 現に対象者を扶養しているも…