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浦安市障がい者等日常生活用具給付等申請書 製品の見積書とカタログ 医師の意見書（人工呼吸器若しくは電気式たん吸引器、又は酸素療法を必要とする 障がい状況である内…

診断書・意見書（日常生活用具給付用） 患者氏名 患者住所 患者生年月日 疾患名（診断名等、難病法に基づく指定難病の場合はその疾病名） 症状（…

日常生活用具の一覧（令和４年 10月１日現在） １ 身体障がい 区 分 種目 性能等 対象者 基準額 耐用 期間 介 護 ・ 訓 練 支…

浦安市障がい者等日常生活用具給付等申請書 年 月 日 (宛先) 浦安市長 住 所 …

浦安市障がい者等日常生活用具給付等申請書 年 月 日 (宛先) 浦安市長 住 所 …

等の理由により、日常生活にお いておむつ等の装着を必要としている方。 ※ 生活保護法等で、別途扶助を受けることができる方は対象外です。 ※ 特別養護老人ホ…

級 （ ）級 □日常生活においておむつ等の装着を必要としている 備考 ※ 対象者住所以外に紙おむつの配達を希望する場合は、以下にご記入ください。 （市内に限る）…

区 分 常時独り暮らし 障がい者等と同居 一時単身 世 帯 員 の 状 況 氏 名 生年月日 続柄 一日の状況等

傷名 ※障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令で定める特殊の疾病 （難病等）に該当（□する・□しない） 障害・疾患等の状況（注：下記補装…

居宅介護、短期入所、生活介護、就労移行など 補装具費※ 車いす、義手、杖など 障害児入所支援 医療型障害児入所支援、福祉型障害児入所支援など 介護保険法に基づく…

います。 （別添） 生活保護 生活保護世帯 0円 低所得者 市町村民税非課税世帯 0円 一般 市町村民税課税世帯 37,200円 全額自己負担 1,200 原則…

個人番号 個人番号 生活保護への移行予 防措置に関する認定 □生活保護への移行予防措置(自己負担減免措置)を申請します。 添付書類 福祉事務所が発行する境界層対…

個人番号 個人番号 生活保護への移行予 防措置に関する認定 □生活保護への移行予防措置(自己負担減免措置)を申請します。 添付書類 福祉事務所が発行する境界層対…

援法に規定される地域生活支援事業の利用者負担上 限額等の算定のために必要があるときは、私及び私の世帯の当該年 度収入や課税状況について、貴障がい福祉担当課職員が…

記載は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第54条第２項の指定自立支 援医療機関の医師に限る。 ２ 補聴器は、装用効果の高い側の耳に装用す…

号 生年月日 住所 生 活 状 況 等 □ 在宅 □ 施設 □ 医療機関 最近５年 間の補 聴器の購入状況 右(有・無) 年 月 日購入 左(有・無) 年 月 …

性特定疾病児童等日常生活用具給付申請書 （宛先）浦安市長 年 月 日 日常生活用具の給付を受けたいので、浦安市小児慢性特定疾病児童等日常生活 用具給付事業の実施…