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ださい。 該当する内容をご記入く ださい。

地 連 絡 先 該当する所得区分 対 象 者 が 属 す る 世 帯 の 状 況 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 氏 名 氏 名 個人番号 …

別に定める性能要件に該当するもののみとします。 ４ 居宅生活動作補助用具の給付等の場合は、次に掲げるものを添付してください。 (1) 工事計画書（別記第…

別に定める性能要件に該当するもののみとします。 ４ 居宅生活動作補助用具の給付等の場合は、次に掲げるものを添付してください。 (1) 工事計画書（別記第…

疾病 （難病等）に該当（□する・□しない） 障害・疾患等の状況（注：下記補装具を必要と認める理由が明確となるよう記載する。難病患 者等については、身体症状…

○印 適 合 判 定 年 月 日 医 師 ○印 様式例 補５－３ (2/2)

※ 進行性疾患 □該当 □非該当 現 症 及 び 予 後 上肢機能 下肢機能 言語機能 発声・発語 …

項 ２（５）適合判定 ア 補装具費の支給に当たっては、以下により適合判定を実施すること。 （ア）申請者の来所によ…

地 連 絡 先 該当する所得区分 対 象 者 が 属 す る 世 帯 の 状 況 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 氏 名 氏 名 個人番号 …

る在宅酸素療 法に該当しないもの 36,000 円 10 年 酸素ボンベ運 搬車 障がい者が容易に使用 し得るもの 医療保険におけ…