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見書については、申請内容によって必要になる場合とならない場合があります。詳しくは、ご相談ください 注記：補装具費の支給決定において必要があるときは、身体障害者…

問い合わせください。内容 在宅の小児慢性特定疾病児童の日常生活の利便を図るため、以下の対象品目の用具を給付します。 注記：購入される前に対象品目の見積書を添…

の交付申請を行う方。内容 申請月より、身体障害者手帳取得月の前月までの間に購入したストマ用装具購入費用を助成します。（身体障害者手帳取得後は、他の制度により助…

し（対象種目の写真や内容が記載されているもの） 個人番号（マイナンバー）がわかるもの（18歳以上の者は対象者本人のマイナンバー、18歳未満の児童は保護者全員分…

能等 本市が定める内容を満たす性能等であること（裏面参照） 基準額（80,000円）に満たない場合は、「①正弦波インバーター発電機」・「② 蓄電池」、「③…

該当する内容をご記入く ださい。

式例 補６－１ 調整内容記録票【補聴器】 １／２ 令和 年 月 日 業者名 所在地 担当者名 氏名 生年月日 大正 昭和 平成 令和 年 月 日（ …

改 修 内 容 工 事 期 間 工 事 費 用 施 工 事 業 者 名 事 業 者 所 在 地

改 修 内 容

字） ・手帳の内容 ・日常生活用具の名称・業者名 をご記入ください 同意署名欄 日常生活用具の給付等の申請に当たり、以下の事項について…

安市 変 更 内 容 変 更 前 変 更 後 資 格 喪 失 の 事 由 １ 受給者が障がい者等でなくなったため。 ２ 受給者が死亡したため…

消耗品代」を支払った内容 や内訳が確認できない場合は、請求の申請を受付できませんので、ご注意くだ さい。

し ・ あり（配慮の内容を以下にご記載ください） 令和 年 月 日 医療機関名 所在地 診療科名 …

話 追加オプション 内容などの詳細は、ALSOKへお問い合わせください。 〒 ご希望のものに○をつけてください 被貸与者宅までの所要時間　　　　　　　　　…

内 容 継 手 股 継 手 固定式 遊動式 膝 継 手 固定式 遊動式 プ…

いの 状況（治療の内容、 期間、経過等）・意 見 を 御 記 入 く だ さ い。 ※ ＦＭ型受信機・Ｆ Ｍ型ワイヤレスマイ ク・オーディオシュ …

る障 がい者等用の番組並び にテレビ番組に字幕及 び手話通訳の映像を合 成したものを画面に出 力する機能を有し、災 害時に聴覚障がいのあ る障がい…

いません。） 配達内容の変更及び中止 次の場合は白十字販売㈱おむつ相談係又は障がい福祉課へ必ずご連絡ください。 ・白十字販売へご連絡いただく場合 　入院…