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い。」） ３，配達内容の変更及び中止 〈白十字販売㈱へご連絡いただく場合〉 ・配達内容の変更を希望される場合 ・入院、施設への入所、市外転出、死亡などで…

式例 補６－１ 調整内容記録票【補聴器】 １／２ 令和 年 月 日 業者名 所在地 担当者名 氏名 生年月日 大正 昭和 平成 令和 年 月 日（ …

改 修 内 容 工 事 期 間 工 事 費 用 施 工 事 業 者 名 事 業 者 所 在 地

改 修 内 容

字） ・手帳の内容 ・日常生活用具の名称・業者名 をご記入ください 同意署名欄 日常生活用具の給付等の申請に当たり、以下の事項について…

該当する内容をご記入く ださい。

能等 本市が定める内容を満たす性能等であること（裏面参照） 基準額（80,000円）に満たない場合は、「①正弦波インバーター発電機」・「② 蓄電池」、「③…

安市 変 更 内 容 変 更 前 変 更 後 資 格 喪 失 の 事 由 １ 受給者が障がい者等でなくなったため。 ２ 受給者が死亡したため…

消耗品代」を支払った内容 や内訳が確認できない場合は、請求の申請を受付できませんので、ご注意くだ さい。

話 追加オプション 内容などの詳細は、ALSOKへお問い合わせください。 〒 ご希望のものに○をつけてください 被貸与者宅までの所要時間　　　　　　　　　…

内 容 継 手 股 継 手 固定式 遊動式 膝 継 手 固定式 遊動式 プ…

し ・ あり（配慮の内容を以下にご記載ください） 令和 年 月 日 医療機関名 所在地 診療科名 …

いの 状況（治療の内容、 期間、経過等）・意 見 を 御 記 入 く だ さ い。 ※ ＦＭ型受信機・Ｆ Ｍ型ワイヤレスマイ ク・オーディオシュ …

る障 がい者等用の番組並び にテレビ番組に字幕及 び手話通訳の映像を合 成したものを画面に出 力する機能を有し、災 害時に聴覚障がいのあ る障がい…