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000円）に満たない場合は、「①正弦波インバーター発電機」・「② 蓄電池」、「③ＤＣ/ＡＣインバーター」の①、②、③を組み合わせて申請すること ができます。（例…

法に基づく指定難病の場合はその疾病名） 症状（日常生活用具を必要とする身体の状況等） 在宅で療養が可能な程度に症状が安定しているか否か （当面、在宅で…

す り 付 き の 場 合 9,850 円） ８年 頭部保護帽 転倒の衝撃から頭部 を保護することがで きるもの 平衡又は下肢若しくは 体幹の機能障がい…

第３号様式（第６条第１項第４号） 家屋所有者の改修工事承諾書 年 月 日 (宛先) 浦安市長 住 所 家屋所有者 氏 名 電話…

者が 18 歳以上の場合は「本人氏 名」を、18 歳未満の場合は生計中心者 である「保護者氏名」ご記入ください。 ●「居宅生活動作補助用具」を申請されない場合…

帯で同一生計者がいる場合) 別世帯代表者氏名 備考 １ 日常生活用具の種目及びその価格が記載され…

の紙おむつを使用した場合 ② 病院等に入院時の利用者自身で購入し、持ち込んだ場合 ③ 市の紙おむつ現物給付（白十字販売から配達）のカタログ内の紙おむつが合わ…

購入費の給付（入院の場合） ・病院等の名称 （ ） 申 請 区 分 ・病院等の所在地（ ） 対 象 者 区 分 ・電話番号 （ ） ・入院期間 年 月 日から …

との関係 ※その他の場合 氏名 利用者との関係 カナ 固定電話 電話番号 氏名 携帯電話 〒 被貸与者宅までの所要時間　　　　　　　　　　　分 カナ 固定電話 …

動)車椅子フレームの場合は、 (電動)車椅子側の機構を優先 構 造 フレーム 木材･金属 ティルト機構 角度調整用部品（機械式 ガス圧式 その他 …

られる（見込まれる）場合には、症状の進 行状況と予後予測及び早急に機器を導入する必要性を以下にご記載ください。 【進行状況及び予後予測】 【早急に導入する…

制限 ※トリマー式の場合 は、設定位置を図及び 数値で記載ください。 PC 調整機種の場合は、 下表又は調整結果（PC 画面）の添付でもかま いません。 業者作…

00 円）を超 える場合、障がい事業課に申請すると払い戻しされる制度 ★Ａさんの場合（基準額＝３７，２００円） 種別 負担額 障害福祉サービス ９，３００円 補…

れかが一定所得以上の場合 （※）には補装具費の支給対象外となり、全額自己負担 【令和６年４月１日以降】 障害児本人又はその保護者等の世帯員のいずれかが一定所得以…

合しないと認められた場合、処方箋どおりに 製作されていないと判断された場合等については、補装具業者に対し不備な箇所の改善 を指示し、改善がなされた後に補装具…

６万円以上の方がいる場合には、補装具制度の対象外です （世帯範囲︓補装具利⽤者が18歳以上の場合、障がいのある方とその配偶者 補装具利⽤者が18歳未満の場合、保…

６万円以上の⽅がいる場合には、補装具制度の対象外です （世帯範囲︓補装具利⽤者が18歳以上の場合、障がいのある方とその配偶者 補装具利⽤者が18歳未満の場合、保…

者が 18 歳未満の場合） 保護者 氏名 （続柄） 保護者 住所 浦安市 （宛先）浦安市長

オシュ ーを処方する場合に は、その医学的理由 について御記入くだ さい。 耳鼻疾患の有無及び 障がいの状況 １ 意見書の記載は、障害者の日常生活及び社会生活を…

（対象者 が児童の 場 合 ） フ リ ガ ナ 続柄 生年月日 氏 名 居 住 地 連絡先 個人番号 フ リ ガ ナ 続柄 生年月日 氏 名 居 住 地 連絡先…