給付のある方のみ) 医 療 機 関 証 明 欄※ 入 院 上記のとおり証明します。 年 月 日 所在地 医療機関 名 称 印 氏 名 ※領収書を紛失した場合の…
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2025年3月17日
自立支援医療費（育成・更生）支給認定申請書（新規・再認定・変更） （PDF 84.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 医療・介護
望する指定自 立支援医療機関（薬 局・訪問看護事業者を 含む） 医 療 機 関 名 所 在 地・ 電 話 番 号 受給者番号 ※５ 治療方針の変更 ※６ 有 …
2025年3月17日
自立支援医療受給者証記載事項変更届（育成医療・更生医療） （PDF 64.1KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 医療・介護
当）及び指定自立支援医療機関の変更については、支給認定の変更を 受 診 者 保護者（受診者が１８歳未満の 場合記入） 個人番号
