までの期間 注記:上記の場合、これまでと同様に領収書を添付して償還払いの申請になります。 助成対象外のもの 医療機関で医療保険適用外となるものは助成の対象…
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までの期間 注記:上記の場合、これまでと同様に領収書を添付して償還払いの申請になります。 助成対象外のもの 医療機関で医療保険適用外となるものは助成の対象…
事項の変更について、上記のとおり届け出ます。 氏 名 令和 年 月 日 受給者証の有効期間 令和 年 月 日 から…
無 私は、上記のとおり、自立支援医療費の支給を申請します。 ※1 該当する医療の種類及び新規・再認定・変更(自己負担限度額及び指定医療機関の変更認定…
※ 入 院 上記のとおり証明します。 年 月 日 所在地 医療機関 名 称 印 氏 名 ※領収書を紛失した場合の医療機関証明欄 同意欄 入院…
料 円 上記のとおり証明します。 年 月 日 介護人 住所 (法人にあ…