断を受けた日 中心視野の角度 左 d 点(≧26dB) 点 (cとdのうち小さい方) 両眼中心視野 ( 両眼開放エスターマンテスト 両眼…
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断を受けた日 中心視野の角度 左 d 点(≧26dB) 点 (cとdのうち小さい方) 両眼中心視野 ( 両眼開放エスターマンテスト 両眼…
上 肢 長大 腿 中 央 部 (3) ④ の た め は じ 将 来 1 無 下 腿 最 大 部 平成 令和 バ ビ ン ス キ ー 反 射 …
診断医が精神保健福祉センター、児童相談所または知的障害者更生相談所の医師である場合には、 「病院又は診療所」のところに、その精神保健福祉センター、児童相談所又…
角度 度 度 中心視野の角度 度 度 度 上記のとおり診断します。 令和 年 月 日 病院又は診療所の名称 所 在…
自由用) 上 腕 中 央 部 ( ふ り が な ) ① 氏 名 左 度 度 度 5 手 指 の 関 節 の 可 動 域 …
に、その精神保健福祉センター、児童相談所又は知的障害者更生相談所 の名称を記入するだけで、「所在地」、「診療担当科名」は記入する必要がありません。 ⑪から…