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成 令和 ⑤ ア. イ. 年 年 胸 膜 癒 着 ⑬ ⑦ ⑥日 生 年 月 日② 月 な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 撮影 ⑯ 備…
担 当 科 名 ア. イ. ウ. エ. オ. ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び状態の認定に無関係な欄は記入する必…