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帳の写しを添付してください。 (2) 住所・氏名変更の場合は、住民票の写しを添付してください。 年 月分の手当から変更します。 手 当 の 振 …

、チェックを入れてください 重度 燃料費 タクシー ＩＣ助成 おむつ 該当 控え 入力

読んでから記入してください。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきりと書いてください。 ⑪ 備 考 上記…

を選んで○で囲んでください。） 普通の生活については著しく制限されることがないもの 家庭内での普通の生活又は社会での極めて温和な活動には支障がないが、それ以上の…

その日付を記入してください。 紫 斑 白 血 球 /μL (2) 他 覚 所 見 リ ン パ 球 /μL 医師氏名 ◎ 診 療 担 当 科 名 病 院 又 は …

、くわしく記入してください｡ 2 　○・×で答えられる欄は、該当するものを○でかこんでください。記入しきれない場合は、別 に紙片をはりつけてそれに記入してくださ…

読んでから記入してください。 ◎字は楷書ではつきり書いてください。 ◎※の欄は記入しないでください。 …

を具体的に記入してください。現在の病状又は状態像 ⑫ 発 達 障 害 関 連 症 状 ⑬ これまでの発育・ 養育歴等（出生 から発育の状況 や教育歴を陳述 者よ…

記 入 し て く だ さ い 。 両眼中心視野 角度（Ⅰ／２） （ ×３ ） ／ 4 ＝＋ 両眼による視野が２分の１以上欠損 （　　はい　　・　　いいえ　　）…

　　○でかこんでください。） （１） （５） 心房細動（粗動） 心拍数に対する脈拍数の欠損 （６） ＳＴの低下 年 こらないもの る と判定され ⑤ めて医師…

褥瘡瘢痕も記入してください。 四肢周径（cm） 四　肢　長　（cm） 神経学的所見 ・ （あれば上図に記入すること） 運動麻痺の種類（該当するものを○でかこんで…

の欄は記入しないでください。 ⑮　控　除　後　の　所　得　額 　　上記のとおり、相違ありません。 　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　…

帳の写しを添付してください。 2 住所・氏名変更の場合は、住民票の写しを添付してください。 年 月分の手当から変更します。 手…

、チェックを入れてください 重度 燃料費 タクシー ＩＣ助成 おむつ 該当 控え 入力

　　 得を記入してください。 係る公的年金等控除後の金額 　　　２　裏面の公的年金等を受給している人は、右に 公的年金等以外の雑所得金額 Ｃ 円 円 　　　 よ…

読んでから記入してください。 ◎字は楷書ではつきり書いてください。 ◎※の欄は記入しないでください。 …

検査所見を記入してください。 会話による意思疎通の程度　（該当するものを選んでどれか１つを○で囲んでください。） 患者は、話すことや話を理解することにほとんど制…

を選んで○で囲んでください。） 普通の生活については著しく制限されることがないもの 家庭内での普通の生活又は社会での極めて温和な活動には支障がないが、それ以上の…

その日付を記入してください。動 悸 息 切 れ ヘモグロビン濃度 g/dL 発 熱 網 赤 血 球 万/μL ⑭ 備 考 上 記 の と お り 診 断 し ま…

、くわしく記入してください｡ 2 　○・×で答えられる欄は、該当するものを○でかこんでください。記入しきれない場合は、別に紙 片をはりつけてそれに記入してくださ…