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成金請求書 注記：請求者と口座名義人は、対象者ご本人です 支払ったことを証する領収書の写しなどを添付してください。また申請書、請求書は下の添付ファイルをダウ…

日 （例１）印影が請求者の職名まで入っている場合・・・代表者印のみ（個人印は不要） （例２）印影に職名が入っていない（会社名のみ）の場合・・・法人印と個人印…

振込先口座の通帳 請求者・配偶者・対象児童・扶養義務者の個人番号カードや通知カード 来庁者の身分証明書 注記：対象の方かどうかの確認を行いますので、そ…

補償申請期間 補償請求者（保護者）が分娩機関に対して補償申請を行うことができる期間はお子様の満1歳の誕生日から満5歳の誕生日までです。ただし、極めて重症であっ…

請求者 氏 名 連絡先 年 月 日付けで決定のあったストーマ用…

払請求書兼委任状」の請求者兼委任者の欄にも利用される方に氏名の記入・捺印をしてください。法人の代表者職・氏名など、記入漏れが多いので、ご確認をお願いします 適…

請求者 名 称 代表者氏名 令和 年 月 日…