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ご記入ください 記載例 対象者が 18 歳以上の場合は「本人氏 名」を、18 歳未満の場合は生計中心者 である「保護者氏名」ご記入ください。 ●…

＜記載例＞ 地域生活支援事業（移動支援事業） 明細書 令和 年 月分 事業所番号 事業者及び その事業所 の名称 費 用 の 額 計 算…

令和８年度 記 載 例 氏名・住所・生年月日に誤りがないかご確認く ださい。 施設に入所中又は入所予定の方は記載を お願いします。 …

なる場合の運営規程の記載例 地域生活支援拠点の機能を担う事業所として届出を行う際は、以下の内容を参考に運営規程への 追加項目を作成してください。 追加項目…

方法や押印欄について記載例を作成いたしました。浦安市では記載例のとおり取り扱うものとします。 このページに掲載している記載例をご確認のうえ、請求手続きを進めて…

令和８年度 記 載 例 在宅で監護している父母または養育者の氏名・住所 をご記入ください。 氏名・住所・生年月日に誤りがないかご確認く …

記載例 【浦安市】サービス等利用 計画 案（セルフプラン） 氏 名 ○○ ○○ 計 画 作 成 日 令和４年６月２ ０日 生 年 月 …

ま た は 【記載例】 様式によらず、すべての請求書が対象となります。 法人(団体)名と、 事業所名を記載してください。 請求者氏名と、 職名を…

記載例 【浦安市】障害児支援利用計画案（セルフプラン） 児童氏名 ○○ ○○ 計画作成日 令和４年６月２０日 生年月日 平 成 29…

ください。 様式や記載例は、次の添付ファイルをダウンロードしてください。 浦安市障がい者等日中一時支援事業者指定申請に係る添付書類一覧 （Excel 14.…

ください。 様式や記載例は、次の添付ファイルをダウンロードしてください。 浦安市障がい者等移動支援事業者指定申請に係る添付書類一覧 （Excel 29.0K…

令和8年度　現況届（記載例） （PDF 118.1KB） お知らせ：こんな場合は届出が必要です。 （PDF 91.1KB） 概要20歳以上で重度の心…

　現況届（子ども）（記載例） （PDF 111.5KB） お知らせ：こんな場合には届出が必要です。（子ども） （PDF 77.3KB） 概要 20…

ください。 様式や記載例は、下記添付ファイルをダウンロードしてください。 変更届等に必要な添付書類【指定特定相談支援事業者・指定障害児相談支援事業】 （PD…

KB） （記載例）申請書 （PDF 176.9KB） 日常生活用具給付用診断書・意見書（様式例・任意）記載例有り （PDF 86.4KB） …

安市個別避難計画書【記載例】 （PDF 550.9KB） 浦安市個別避難計画書様式（本人・家族で作成する方・担当の福祉専門職がいない方） 浦安市個別避難計画…

補装具費支給申請書【記載例】 （PDF 258.8KB） 補装具費支給意見書 原則、18歳未満の方の購入申請で必要です。ただし、修理申請であっても申請される…

式例・任意） （記載例）※任意様式可 診断書・意見書（日常生活用具給付用） 患者氏名 浦安 太郎 患者住所 浦安市猫実○－○－○ …

画案（セルフプラン）記載例 （PDF 132.4KB） 利用者負担上限管理が必要なとき 浦安市障害福祉サービス利用者負担上限額管理事務依頼届出書 （PDF …

画案（セルフプラン）記載例 （PDF 221.4KB） 利用者負担上限管理が必要なとき 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 （PDF 95.0KB）…