本文へ

診 療 科 医師氏名 印 電話番号 （様式例・任意） 診断書・意見書 （対象者情報） 住 所 浦…

われる際は、それぞれ医師氏名自署または記名押印していただくよう、お願いします自立支援医療制度（精神通院）医療機関の方へ／千葉県（外部リンク） 精神障害者保健福…

診 療 科 医師氏名 印 電話番号 （様式例・任意） （記載例）※任意様式可 診断書・意…

担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください…

所 在 地 医 師 氏 名 ㊞

　在　　　　　地 医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 　 ◎ 字は楷書ではっきりと書いてください。 （Ａ列４番） 日 …

れる際には、それぞれ医師氏名自署または記名押印していただくよう、お願いいたします精神障害者保健福祉手帳／千葉県（外部リンク）住所や氏名が変更になったとき 　　…

担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してくださ…

活動能力の程度 医師氏名 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 年 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 所 在 地 診 療 担…

療 担 当 科 名 医師氏名 　　　　　 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 　　　　　 歩く（室内） ・・・・・・・・・…

担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してくださ…

医師氏名 ㊞ ０ 10 20 ０ 10 20 ０ 10 20 （その…

担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してくださ…

　　　月　　　日 医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ 字は楷書ではっきりと書いてください。 （Ａ列４番） 注意 1 2 …

眠 大体わかる 医師氏名 ３．ほとんど必要ない ２．洗面 ）４．衣服 脱げない　・　着れないボタン不能　・　自立 ２．随時一応の注意を必要とする …

け息切れがある。 医師氏名 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 ⑫ 年 換気機能（平成　　　年　　　月　　　日） ア. オ. 息切れがひどく家…

伸展 底屈 医師氏名 イ 身体障害者手帳 下肢補装具 オ 杖 関 節 運 動 筋 力 半減 著減又は 消失 （裏　面） この診断書…

。 所 在 地 医師氏名 ◎字は楷書ではっきりと書いて下さい。 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 （裏　面） 1…

パ 球 /μL 医師氏名 ◎ 診 療 担 当 科 名 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 所 在 地 年 月 日 裏面の注意をよく読んでから…

注意を必要とする 医師氏名 １．常に厳重な注意を必要とする要 注 意 度 年 ・できない 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 ⑲ 備 考 …