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方 なお、生活保護受給者は対象外です。生活保護受給者は、社会福祉課へご相談ください。また、他の制度において給付や助成を受けられる方は対象外となります。給付…

その他 ： 生活保護受給中 医 療 の状 況 疾 患 名 うつ病 過 去 の受 診 歴 ・現 在 の健 康 状 態 医 療 機 関 …

生活保護 生活保護受給世帯 0円 低所得 市町村民税非課税世帯 0円 一般1 市町村民税課税世帯（所得割16万円（注記1）未満…

生活保護 生活保護受給世帯 0円 0円 低所得 市町村民税非課税世帯（注記1） 0円 0円 一般1 市町村民税課税世帯（所…

非課税世帯および生活保護受給世帯：0円 注記：基準額を超える金額の用具を購入する場合、上記の額とは別に基準額との差額はすべて自己負担額になります必要書類 …

生活保護 生活保護受給世帯 0円 0円 低所得 市町村民税非課税世帯 0円 0円 一般1（通所施設・利用の場合） 市町村民…

月 日 円 生活保護受給 有・無 受給している場合開始日 年 月 日 施設入所の場合 施設名 入所日 年 月 日 ※規則第４条第１項各号に掲げる書類…

生活保護 生活保護受給世帯 0円 0円 低所得 市町村民税非課税世帯（注記2） 0円 0円 一般 市町村民税課税世帯 3…

月 日 円 生活保護受給 有・無 受給している場合開始日 年 月 日 施設入所の場合 施設名 入所日 年 月 日 ※規則第４条第１項各号に掲げる書類…

額 生活保護 生活保護受給世帯 ０円 低所得 市民税非課税世帯 ０円 一般１ 市民税課税世帯 （市民税所得割 16 万円未満） ※入所施設（20 歳…

） 生活保護 生活保護受給世帯 ０円 0 円 低所得 市民税非課税世帯 ０円 0 円 一般１ 市民税課税世帯 （市民税所得割28万円未満） 4,60…

(1) 生活保護受給世帯 (2) 市町村民税非課税世帯※ に属する者 ※ 療養介護を利用する場合は、ア又はイの当てはまる方に○を付けるこ…

(1) 生活保護受給世帯 (2) 市町村民税非課税世帯※ に属する者 ※ 療養介護を利用する場合は、ア又はイの当てはまる方に○を付ける…

と。） １．生活保護受給世帯 ２．市町村民税非課税世帯（※）に属する者 ※ 療養介護を利用する場合は、①又は②のあてはまる方にも○をつける。 ①…

と。） １．生活保護受給世帯 ２．市町村民税非課税世帯（※）に属する者 ※ 療養介護を利用する場合は、①又は②のあてはまる方にも○をつける。 ①…

と。） １．生活保護受給世帯 ２．市町村民税非課税世帯に属する者 ３．市町村民税課税世帯（所得割 28万円未満）に属する者 □ Ⅱ 多子軽減措置…

年１月から 生活保護受給世帯 市民税非課税世帯 ０円 変更なし 市民税課税世帯 半期に一度、他の障がい福祉サー ビス等の利用者負担額と合算…

。) (1) 生活保護受給世帯 (2) 市町村民税非課税世帯に属する者 (3) 市町村民税課税世帯(所得割 円未満)に属する者 □2 多子軽減措置に関す…

□ 無 ※ 生活保護受給者等の方については、生活保護制度における介護扶助等の金額を記載(本人支払額があれば分けて記載)して ください。 備考 支払額を証…

額認定証 　　生活保護受給世帯の証明書　　　　その他収入等を証明する書類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 前回の受給者番号 今回の受給者番号