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（様式例・任意） 診断書・意見書（日常生活用具給付用） 患者氏名 患者住所 患者生年月日 疾患名（…

は、医療機関で定める任意の様式で構いません。特に定めがない場合は、下記添付ファイルの様式をご利用ください。 注意事項 診断書・意見書作成にかかる費用は申…

式） 事業計画書（任意様式。参考様式あり） 障がい者等喀痰吸引等研修費等補助金収支予算書 注記：同様の内容であれば、任意様式でも可 事業所と研修を受講す…

きます 国民年金に任意加入していなかったことにより、障害基礎年金などを受給していない障がい者の方について、平成17年4月、福祉的措置として「特別障害給付金制度…

書・意見書（様式例・任意）記載例有り （PDF 86.4KB） 人工呼吸器用発電機・外部バッテリー等の給付について （PDF 135.4KB） 居宅生活…

式） 事業計画書（任意様式） 収支予算書（別紙4） 事業所の平面図（任意様式） 職員名簿（別紙6） 従業者の勤務体制一覧表（別紙7） 通所施設等にお…

式） 事業計画書（任意様式。サンプルあり） 収支予算書（任意様式。サンプルあり） 実績報告 提出期限 令和8年4月10日（金曜日） 提出書類 …

入所事業事業計画書（任意様式） 短期入所事業収支予算書 セルフチェックシート 従業者の勤務体制一覧表（一カ月分） 実績報告提出書類 実績報告提…

式） 事業計画書（任意様式。ただし、事業所名（グループホーム名）、事業所住所、提供サービス、定員、世話人配置、事業内容は必ず記載すること） 浦安市障がい者グ…

届） 収支予算書（任意様式） 変更内容がわかる書類 注記：変更内容により異なりますので、お問い合わせください 補助金額算出シート 添付ファイル…

（様式例・任意） 診断書・意見書 （対象者情報） 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名…

②事業計画書（任意様式）※事業所名（グループホーム名）、事業所住所、 提供サービス、定員、世話人配置、事業内容は必ず記載すること。 ③令和７年度浦安…

（ ） メール（任意） 浦安市障がい者等外出支援ＩＣカード利用負担額の助成を受けたいので、浦安 市障がい者等外出支援ＩＣカード利用負担額助成規則第４条第…

もとで、必要に応じて任意で作成するもので、 必ず作成しなければならないものではありません。 ４ 作成対象者 「避難行動要支援者名簿」へ登録さ…

付した領収証の控えを任意に１枚選定） ５．パンフレット ６．当該事業に係る収支決算書（前年度・前々年度） 事業所名称 作成…

付した領収証の控えを任意に１枚選定） ５．パンフレット ６．当該事業に係る収支決算書（前年度・前々年度） ７．平面図（日中一時支援事業で使用する支援…

付した領収証の控えを任意に１枚選定） ７．当該事業に係る収支決算書（前年度・前々年度） ８．平面図（相談で使用する場所がわかるように印をつけてください） …

区分を分けているか 任意様式 5 □資格がある場合は添付 参考様式２ 6 参考様式２ 7 □１で指定の事業に準ずる資格証の写し □１で指定の事業におけ…

区分を分けているか 任意様式 5 □資格がある場合は添付 参考様式２ 6 参考様式２ 7 □１で指定の事業に準ずる資格証の写し □１で指定の事業におけ…

利用に関する反省点（任意） ※ 利用から 15 日以内に障がい福祉課に報告書を提出してください。 報告書の提出がない場合、次回からの利用をお断りする場合があ…