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様式例・任意） 診断書・意見書（日常生活用具給付用） 患者氏名 患者住所 患者生年月日 疾患名（診…

方 精神障がい者と診断された方 注記：単身世帯は除く次の方に介護を委託した場合は該当しません 障がい者と同居している方 親族のうち三親等内の血族…

。 なお、申請書・診断書・同意書は、障がい福祉課で配付しています。 また、下記のリンクより必要書類の郵送依頼を受け付けていますので、ぜひご利用ください。ちば…

年金証書」、「医師の診断書」など障がいの程度がわかるものを添えて申請してください。問い合わせ 詳細につきましては、下のリンクまたは市役所2階にあります国保年金…

ることを証する医師の診断書） 用具の種目およびその価格が記載された見積書 関連情報 日常生活用具の給付 ストマ用装具購入費の助成 …

医療）意見書（医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け付け不可。） 健康保険証のコピー 国民健康保険証・後期高齢者医療保険証をご利用の方は、世…

要否意見書（医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け付け不可） 健康保険証のコピー 国民健康保険証・後期高齢者医療保険証をご利用の方は、世帯…

予防接種や健康診断（人間ドックなど）、美容整形などの病気・けが以外のもの 入院中の差額ベッド代（個室代）やおむつ代、入院時の食事代など お薬のビンや容…

日常生活用具給付用診断書・意見書（様式例・任意）記載例有り （PDF 86.4KB） 人工呼吸器用発電機・外部バッテリーなどの給付について （PDF 1…

※６　継続申請（診断書の提出が２年目のことをいう。）の方のみ記入。（平成２２年４月支給認定分の申請から適用） ※７　前年度（１年目）の申請に係る診断書（写…

・精神障がい 者と診断 申 請 者 と の 関 係 介 護 人 住所（法人にあっ ては施設の所在地） 氏名（法人にあっ ては…

市町村名 診断名 ※ 進行性疾患 □該当 □非該当 現 症 及 び 予 後 上肢機能 下肢機能 …