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日 所在地 医療機関 名 称 印 氏 名 ※領収書を紛失した場合の医療機関証明欄 同意欄 入院医療費の助成の審査に必要な世帯全員の課税状況や高額療養…

先 金 融 機 関 名 銀行 支店 口 座 番 号 普通・当座・貯蓄 口 座 …

含む） 医　療　機　関　名 所 在 地・ 電 話 番 号 受給者番号　※５ 治療方針の変更　※６ 有　　　　　・　　　　　無 診断書の添付 ※６、※７…

日 所在地 医療機関名（指定自立支援医療機関名） 医師氏名 ㊞ ０…

込 先 金 融 機 関 名 支 店 名 預金種別 普通・当座 口 座 番 号 口 座 名 義 注 障がい者の要件の欄は、該当するもの…

込 先 金融機関名 銀行・信用金庫 信用組合・農協 支店名 預金種目 普通・当座 口座番号 口座名義人

頼 欄 金融機関名 本店・支店名 種 目 口 座 番 号 ふりがな 口座名義人

融 機 関 金融機関名 支店名 口 座 番 号 (フリガナ) 口 座 名 義 注 １ ※欄は、記入しないでくだ…

2当座 金融機関名 口座番号 支店名 名 義 添付書類 領収書の写し

月 日 医療機関名 所在地 診療科名 科 医師氏…

かかりつけ 医療機関 名 利用状況・ 緊急連絡先 確認の連絡先 設置前連絡先 住所