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例：昭和20年1月1日生まれの方は「19450101」となります 番号を入力しても取引内容の確認まで進めない場合 3種類の番号のいずれかに、入力誤りがある可…

書 氏名 年 月 日 生（ 歳 ） 障害名及び原因となった疾病・外傷名 ※障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令で定める特殊の疾病…

日 年 月 日生 保護者又は扶養義務者 氏 名 住 所 生年月日 年 月 日生 入所施設等の名称 利用負担額…

名 男・女 年 月 日生（ 歳） 住所 障がいの種類 ・伝音性難聴 ・混合性難聴 ・感音性難聴 ＡＢＲ・ＡＳＳＲ閾 いき 値 （ 年 月 日実…

年 月 日生 市町村名 診断名 ※ 進行性疾患 □該当 □非該当 現 症 及 び 予 後 上肢機…

名 男・女 年 月 日生 申 請 理 由 要介護状態区 分 要介護 3・要介護 4・要介護 5 身体障がい者 身体障害者手帳に記載の障がい等級 級 …

・ 年 月 日生 市町村 (実施機関) 種 目 殻構造 骨格構造 （ 部位 ： 左 右 ） 名 称 肩義手 上腕義手…

H 年 月 日生 市 町 村 (実施機関) 区 分 頭・頚部 採寸 採型 上肢 採寸（左 右） 採型（左 右） …

・Ｓ・Ｈ・ 年 月 日生 市町村 (実施機関) 種 目 殻構造 骨格構造 （ 部位 ： 左 右 ） 名称・型式 股義足 － 大腿義足 差込式 ﾗｲﾅｰ式…

番 号 年 月 日生 （ ） □紙おむつの給付 ※商品や数量等は、裏面のとおり □ 以前の購入費の給付を廃止します。 □おむつ購入費の給付（入院の場…

生年月日 年 月 日生 障がいの種類 身体障がい・知的障がい・精神障がい・その他 【確認事項】（該当する場合は、必ず□に✓印をつけてください。） □ 私…

年 月 日生（ 歳） 事務処理欄 交 付 番 号 交 付 枚 数 …