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1日から翌年3月31日年間6枚を限度） 注記：1回の理髪代として1,000円が利用者の負担となります。 申請書類利用券の交付を希望するとき 浦安市寝たきり…

名 生 年 月 日 年 月 日 性別 男・女 受給資格喪失理由 1 市外に転出したため 2 食事の調理が困難でなくなったため 3 その他 ( )た…

名 生 年 月 日 年 月 日 住 所 浦安市 電話 ( ) 変 更 事 項 変 更 項 目 新 旧 住 所 浦安市 浦安市 氏 名…

氏 名 生 年 月 日 年 月 日 住 所 浦安市 変 更 内 容 変 更 前 変 更 後 資 格 喪 失 の 事 由 １ 受給者が障がい者…

名 生 年 月 日 年 月 日（ 歳） ２．変更内容 対 象 者 住 所 〒 フ リ ガ ナ 氏 名 加 入 医 療 保 険 保…

市 生 年 月 日 年 月 日 身 体 障 害 者 手 帳 1級 ・ 2級 ・ 視覚3級 療 育 手 帳 A・A1・A2 相…

書 氏名 生年月日 年 月 日（ 歳） 病名 身体の状況（日 常生活動作、精 神 病 状 等 を 含 む。） 血圧 脈拍 入浴の可否 可 ・ …

変 更 年 月 日 年 月 日

生 年 月 日 年 月 日 障 が い 者 の 要 件 身体障害者手帳を所持・知的障がい者と判定・精神障がい 者と診断 …

変 更 年 月 日 年 月 日

免許証の 交付年月日 年 月 日 運転免許取得費用 円 教習所名 教習所の所在地 教習開始年月日 年 月 日 教習完了年月日 年 月 日 添付書類 …

名 生 年 月 日 年 月 日（ 歳） 返 納 の 理 由 該当する項目に○をしてください。 １ 助成期間終了 ２ 転出 ３ 死亡 ４ その他（…

通所開始 年月日 年 月 日 施設所在地 順路 通所方法 区 間 片 道 の 運賃の額 乗車券等 の 種 類 …

氏 名 生年 月日 年 月 日（ 歳） 障がい区分 １ 身体 ２ 知的 ３ 重複 ４ 精神 障がい程度 １級・２級・○Ａ・○Ａの１・○Ａの２・Ａの１・…

喪 失 年 月 日 年 月 日

５時 （土・日・祝日・年末年始を除く） 令和8年度 浦安市障がい福祉課分 白十字販売株式会社 おむつ相談係 紙おむつ給付カタログ 配送月 6月 7…

枚 交 付 日 年 月 日 区 分 障がい者

生年月日 年 月 日 住 所 浦安市 電話番号 （ ） 障 が い の 種 類 身体障害…

生年月日 年 月 日生 保護者又は扶養義務者 氏 名 住 所 生年月日 年 月 日生 入所施設等の名称…

性別 男・女 生年月日 年 月 日 住所 浦安市 ファクシミリ （ ） 派 遣 用 件 希 望 日 時 令和 年 月 日（ ） 午 時 分～ 行 先…